張曉潔 鄭煉生 古育雄 林洪桂 鄭秋平 黃靖

三踝骨折是指內(nèi)、外踝以及后踝同時出現(xiàn)骨折,是臨床上常見的骨折類型,往往存在軟組織磨損的情況,因此,許多患者存在不穩(wěn)定現(xiàn)象［1,2］。如果患者未及時接受有效治療,將會引起局部組織壞死、感染,嚴重時可引起骨髓炎等嚴重的并發(fā)癥,將對患者的踝關(guān)節(jié)功能造成嚴重影響,降低患者的生活質(zhì)量,甚至可能引起殘疾［3］。因此,對有效治療方式的尋求具有重要意義。固定術(shù)是傳統(tǒng)常用的治療方式,同時中醫(yī)對三踝骨折也有一定研究和治療經(jīng)驗,隨著中醫(yī)技術(shù)的不斷創(chuàng)新和發(fā)展,手法復位治療和中醫(yī)治療在骨折中的運用逐漸廣泛。鑒于此,本文將對正骨手法結(jié)合中藥辨證治療三踝骨折患者的效果進行分析,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年12 月～2020 年6 月于本院進行治療68 例三踝骨折患者作為研究對象,隨機分為研究組和對照組,每組34 例。研究組：男20 例,女14 例；年齡30～65 歲,平均年齡(47.68±12.37)歲；受傷原因：車禍意外10 例,高空墜落12 例,運動扭轉(zhuǎn)12 例；Lauge-Hansen 分型：旋后內(nèi)收型21 例,旋后外旋型7 例,旋前外展型3 例,旋前外旋型3 例。對照組：男18 例,女16 例；年齡31～63 歲,平均年齡(48.15±12.19)歲；受傷原因：車禍意外10 例,高空墜落13 例,運動扭轉(zhuǎn)11 例；Lauge-Hansen 分型：旋后內(nèi)收型20 例,旋后外旋型8 例,旋前外旋型4 例,旋前外展型2 例。兩組患者性別、年齡、受傷原因、Lauge-Hansen 分型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。納入標準：患者在影像學檢查中被確診為三踝骨折類型,即骨折涉及到內(nèi)、外、后踝處；患者對研究中的事項均知情且同意。排除標準：基礎疾病多、局部軟組織條件差、患有精神疾病等不能正常溝通的患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者采用切開復位內(nèi)固定手術(shù)治療。采用硬膜外麻醉,仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾,先取外踝縱形切口顯露骨折端,復位滿意后用解剖型鋼板及鎖定螺釘固定,必要時使用拉力螺釘固定蝶形骨塊；經(jīng)外踝切口于腓骨肌腱及跟腱間隙顯露后踝骨折,必要時需要結(jié)合內(nèi)踝切口顯露后踝偏內(nèi)側(cè)骨塊,予2～3 枚空心釘自前向后固定骨塊,骨折塊較大時選用后踝鋼板固定。接著取內(nèi)踝弧形切口,顯露內(nèi)踝骨折塊,復位后予空心釘聯(lián)合克氏針或張力帶或者空心釘固定。最后復位下脛腓聯(lián)合,并用1 枚長空心釘固定。術(shù)后切口常規(guī)換藥,術(shù)后2 周左右術(shù)口拆線。見圖1,圖2。

1.2.2 研究組 患者實施正骨手法結(jié)合中藥辨證治療,具體如下。①正骨手法治療：以右側(cè)最常見的旋后內(nèi)收型的三踝骨折為例,患者平臥,將右膝關(guān)節(jié)曲屈90°,助手雙手環(huán)抱右小腿上端作對抗牽引,術(shù)者握住右足跟部及足背部,并沿小腿縱軸進行拔伸牽引,持續(xù)約2 min 后,術(shù)者左手拇指移至外踝骨折上端的前外部,余指及手掌握住足跟部,右手虎口卡住右足第1 跖骨遠端,余指及手掌握住足部遠端,在右手外旋、外翻、背伸踝關(guān)節(jié)的同時,左手拇指向后、向內(nèi)按壓,左手余指用力向外按壓足跟部的內(nèi)側(cè)。保持患足處于中立位,左手握住足跟部,右手捺正內(nèi)踝骨折,雙手互換,右手握住足跟部,左手捺正外踝骨折。注意復位全過程要保持拔伸牽引。正骨復位結(jié)束后,給予右小腿超踝關(guān)節(jié)直角板+兩側(cè)夾板外固定,踝關(guān)節(jié)后側(cè)跟腱處加厚約2～3 cm 弧形墊,繃帶加壓包扎,布朗氏架抬高患肢,每隔2～3 d 換藥1 次,并密切觀察患者肢端血運、感覺、活動情況。6 周左右根據(jù)患者的骨折愈合情況,患者骨折處夾板保護下借助助行器下地行走,分期指導患者功能鍛煉。②中藥辨證治療：在完成正骨復位治療后,根據(jù)骨折三期辨證施治。a.針對初期患者,即正骨復位治療后1～2 周內(nèi),采用桃紅四物湯加減治療。藥方組成為：車前草12 g,延胡索12 g,赤芍12 g,當歸 10 g,川芎10 g,紅花6 g,沒藥6 g,桃仁6 g,乳香6 g。b.針對中期患者,即正骨復位治療后3～4 周內(nèi),采用接骨續(xù)筋湯加減治療。藥方組成為：骨碎補12 g,續(xù)斷12 g,地鱉蟲10 g,當歸10 g,蘇木10 g,自然銅10 g,沒藥6 g,乳香6 g,三七3 g。c.針對后期患者,即正骨復位治療1 個月后,采用補腎壯筋湯加減。藥方組成為：黨參15 g,補骨脂15 g,骨碎補15 g,黃芪15 g,當歸12 g,續(xù)斷12 g,木瓜10 g,川芎10 g,三七6 g。用水煎服,1 劑/d,分早晚2 次溫服。見圖3,圖4。

兩組患者均在治療后2 周開始進行按摩、康復訓練等。

圖1 對照組術(shù)前踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片

圖2 對照組術(shù)后踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片

圖4 研究組治療后正側(cè)位片

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者的住院時間、下地時間、骨折愈合時間、Kofoed 踝關(guān)節(jié)功能評分、治療效果、并發(fā)癥發(fā)生情況、生活質(zhì)量評分。

1.3.1 Kofoed 踝關(guān)節(jié)功能評分［4］在治療半年后評估。該量表分為疼痛、功能以及活動度三個維度,滿分分別為50、30、20 分。評分越高表明功能越好?？偡譃?00 分,＜70 分為差,70～74 分為一般,75～85 分為良好,86～100 分為優(yōu)。

1.3.2 療效判定標準［5］經(jīng)過治療后,患者在3 個月后能夠借助少許外力或者在無外力幫助下能夠下床、站立、緩慢走動,不存在明顯的疼痛感,評定為效果顯著；患者需要借助拐杖等輔助才能站立、緩慢走動,存在輕微疼痛感但對生活無明顯影響,評定為效果良好；患者無法下床、站立和走動,疼痛感比較明顯,評定為無效?？傆行?效果顯著率+效果良好率。

1.3.3 并發(fā)癥 觀察兩組患者感染、水腫、痙攣等發(fā)生情況。

1.3.4 生活質(zhì)量評分［6］采用生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOL-74)進行評定,該量表包含了心理健康、軀體健康、社會功能以及日常生活4 個維度,評分越高表明該維度情況越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù) ± 標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的住院時間、下地時間、骨折愈合時間、Kofoed 踝關(guān)節(jié)功能評分比較 研究組患者下地時間晚于對照組,住院時間、骨折愈合時間均短于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療后,研究組患者疼痛、功能以及活動度評分均高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的住院時間、下地時間、骨折愈合時間、Kofoed 踝關(guān)節(jié)功能評分比較()

表1 兩組患者的住院時間、下地時間、骨折愈合時間、Kofoed 踝關(guān)節(jié)功能評分比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者的治療效果比較 研究組患者的治療總有效率為94.12%,高于對照組的76.47%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者的治療效果比較［n(%)］

2.3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為2.94%,低于對照組的17.65%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

2.4 兩組患者的生活質(zhì)量評分比較 研究組患者的心理健康、軀體健康、社會功能以及日常生活評分均高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者的生活質(zhì)量評分比較(,分)

表4 兩組患者的生活質(zhì)量評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

近些年來,由于自身健康運動需要、工作需要等,戶外活動的人逐漸增多,但有時在活動中因為沒有做好充足的準備容易發(fā)生骨折［7］。由于踝關(guān)節(jié)在人體活動中具有重要的作用,骨折中比較多見的就是三踝骨折。因為內(nèi)踝、外踝、后踝結(jié)構(gòu)的特殊性,常常容易同時發(fā)生骨折。三踝骨折患者治療的目標為盡量解剖復位,促進骨折愈合、踝關(guān)節(jié)功能恢復,提高患者生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示：研究組患者下地時間晚于對照組,住院時間、骨折愈合時間均短于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療后,研究組患者疼痛、功能以及活動度評分均高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。研究組患者的治療總有效率為94.12%,高于對照組的76.47%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。表明正骨手法結(jié)合中藥辨證治療對三踝骨折患者的踝關(guān)節(jié)功能恢復具有顯著的促進作用。值得說明的是,對照組患者行骨折內(nèi)固定手術(shù),術(shù)后早期骨折的穩(wěn)定性較研究組行外固定治療相對穩(wěn)定,故可早期指導患者下地行功能鍛煉,但是從遠期的骨折愈合時間及踝關(guān)節(jié)功能方面的恢復,研究組的臨床療效優(yōu)于對照組。研究結(jié)果還顯示,研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為2.94%,低于對照組的17.65%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。研究組患者的心理健康、軀體健康、社會功能以及日常生活評分均高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。可能是因為手術(shù)治療對患者具有一定的創(chuàng)傷性,增加了并發(fā)癥出現(xiàn)的風險,而正骨手法結(jié)合中藥辨證治療對患者造成的創(chuàng)傷小,能夠減少并發(fā)癥的出現(xiàn),對踝關(guān)節(jié)功能恢復有積極作用,故而能更快幫助患者恢復正常生活,提高生活質(zhì)量。固定術(shù)是通過影像學檢查后,在手術(shù)中找到骨折處,使用螺釘、鋼板等將關(guān)節(jié)復位,并進行后續(xù)的消炎處理［8］。其優(yōu)勢在于踝關(guān)節(jié)復位快,但是由于螺釘、鋼板這些輔助用具對人體而言屬于異物,容易引發(fā)感染等并發(fā)癥,并且在打入螺釘時存在一定的神經(jīng)損傷風險,可引起患者長期性疼痛、不適,術(shù)后出現(xiàn)水腫、痙攣等并發(fā)癥的可能也會增加［9］。正骨手法是通過中醫(yī)傳統(tǒng)的復位手法使骨折復位［10］。中醫(yī)正骨手法對患者創(chuàng)傷小,治療后的并發(fā)癥少,為踝關(guān)節(jié)功能恢復提供了良好的基礎［11］。由于三踝骨折后骨斷筋傷,患者的筋脈受損,導致氣血不暢,引起氣滯血瘀［12-15］。因此,需在正骨手法治療基礎上聯(lián)合中藥治療以改善患者的氣滯血瘀。在治療初期,患者血離筋脈,淤積不散,此階段患者需以活血化瘀、消腫止痛的中藥治療；在治療中期,患者的腫脹逐漸消退,疼痛也得到明顯緩解,骨折端處于初步穩(wěn)定的狀態(tài),患者需要采用去瘀生新、接骨續(xù)筋的中藥治療；在治療后期,患者的骨痂已經(jīng)逐漸生長出來,骨折端趨于穩(wěn)定的狀態(tài),患者需采用壯骨生髓的中藥治療,以促進骨細胞增殖分化,促進骨折愈合。因此,中醫(yī)正骨手法結(jié)合中藥辨證治療臨床療效滿意,并發(fā)癥少,更有利于踝關(guān)節(jié)功能恢復。

綜上所述,三踝骨折患者實施正骨手法結(jié)合中藥辨證治療具有顯著效果,能有效減輕患者的疼痛,促進踝關(guān)節(jié)功能康復,提高生活質(zhì)量,且其并發(fā)癥較少,是一種具有較高安全性、有效性的治療方式。