葉麗群 何娟明 植碧清 梁靜芳

依托咪酯屬于臨床常用全身麻醉藥物,該藥物具有誘導時循環(huán)穩(wěn)定,且對患者呼吸抑制較輕等應(yīng)用優(yōu)勢。全身麻醉誘導過程中患者血流動力學的改變會對其組織器官的供血產(chǎn)生一定影響,可能導致患者出現(xiàn)心血管意外事件,而依托咪酯的主要應(yīng)用優(yōu)勢就是在誘導過程中使患者的血流動力學相對穩(wěn)定［1,2］。但有研究指出,在沒有輔助用藥的情況下,依托咪酯用于全身麻醉誘導時肌陣攣的發(fā)生率高達 50%～80%,雖然依托咪酯引起的肌痙攣在大多數(shù)患者中是短暫的,但這種現(xiàn)象對于伴有高血壓、動脈瘤、高齡等患者是很危險 的［3,4］。本研究對在麻醉誘導時序貫預(yù)靜注小劑量右美托咪定聯(lián)合阿曲庫銨或舒芬太尼和慢注依托咪酯等方法用于預(yù)防依托咪酯誘導時肌陣攣的作用進行比較,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年3～10 月在本院擇期行全身麻醉氣管插管手術(shù)患者90 例為研究對象,按照隨機數(shù)字表法分為A 組、B 組、C 組,每組 30 例?；颊逜SA 麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級；年齡20～65 歲；體重43～ 80 kg；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20～30 kg/m2。排除心肺腦血管疾病患者,肝腎功能不全者,中樞性震顫痙攣,高鉀血癥患者,長期服用鎮(zhèn)靜劑及對該藥過敏者。本研究經(jīng)本醫(yī)院倫理和道德委員會批準,患者及家屬知情并簽署同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者均術(shù)前禁食8 h,禁水4 h,均未術(shù)前用藥,入室后建立外周靜脈通道,持續(xù)輸注乳酸鈉林格注射液,常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、SpO2和無創(chuàng)血壓測量(NBP)。然后常規(guī)給面罩吸氧3～5 L/min。A組和B組靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg(4 μg/ml),A 組靜注阿曲庫銨 0.1 mg/kg；B 組靜注舒芬太尼5 μg；1 min 后A 組、B 組和C 組分別給予依托咪酯0.3 mg/kg (均在0.5 min 內(nèi)靜脈均勻注入),三組注完依托咪酯后觀察2 min 左右,患者睫毛反射消失后依次注入阿曲庫銨0.5 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg,達到插管條件后行氣管插管術(shù)。術(shù)中均吸入七氟醚,依托咪酯、阿曲庫銨和舒芬太尼靜脈維持麻醉。

1.3 觀察指標及判定標準 比較三組麻醉誘導時序貫預(yù)靜注右美托咪定聯(lián)合阿曲庫銨或舒芬太尼后與依托咪酯靜注完2 min 內(nèi)肌陣攣發(fā)生情況和預(yù)注前、中、后(T0、T1、T2)不同時點BP、HR、SpO2水平。肌陣攣程度分級：0 級為無肌陣攣發(fā)生；1 級為輕度肌陣攣,單一肢體不自主運動；2 級為中度肌陣攣,≥2 個肢體或軀干不自主運動；3 級為重度肌陣攣,面罩給氧阻力極大,無法有效加壓通氣［5,6］。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù) ± 標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者肌陣攣發(fā)生情況比較 C 組肌陣攣發(fā)生率為53.3%,高于A 組的6.7%和B 組的13.3%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；A 組和B 組的肌陣攣發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 三組患者肌陣攣發(fā)生情況比較［n(%)］

2.2 三組不同時點SBP、HR、SPO2水平比較 T0、T1、T2時,三組患者SBP、HR、SPO2水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 三組不同時點SBP、HR、SPO2 水平比較()

表2 三組不同時點SBP、HR、SPO2 水平比較()

注：三組比較,P＞0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

3 討論

依托咪酯屬于一種靜脈麻醉藥物,在麻醉誘導中得到廣泛應(yīng)用,依托咪酯主要是通過對突觸間傳遞形成阻礙,對腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的激活產(chǎn)生一定的抑制效用,通過靜注的方式給藥,藥物起效迅速,對大腦皮質(zhì)進行抑制,從而使患者意識消失。在臨床用藥過程中,依托咪酯的使用可能會對患者呼吸循環(huán)造成輕微的影響,且誘導起效以及患者蘇醒時間較短,具有較高的應(yīng)用安全性。但有研究指出,在使用依托咪酯進行誘導時,可能會導致患者出現(xiàn)肌陣攣［7,8］。依托咪酯是一種非巴比妥類靜脈短效催眠藥,通過增強γ-氨基丁酸(GABA)誘發(fā)電流的作用,從而達到鎮(zhèn)靜催眠作用。它具有麻醉效能強、起效快、蘇醒快、誘導平穩(wěn)、對呼吸循環(huán)影響較小等優(yōu)點,可安全用于各類患者手術(shù)的麻醉誘導、維持和短小操作,是最佳的麻醉鎮(zhèn)靜藥物［9,10］。依托咪酯誘導肌陣攣表現(xiàn)為肌痙攣、肌震顫、不自主肌肉運動,引起肌陣攣的機制目前還沒有一個明確的研究結(jié)果,高潔等［11］指出,在全身麻醉誘導過程中,以靜注的方式為患者給予依托咪酯時,可能會導致肌陣攣,肌陣攣發(fā)生機制可能是由于依托咪酯對大腦皮層起到了一定的抑制作用,導致對皮質(zhì)下區(qū)產(chǎn)生的抑制程度減弱,皮質(zhì)處于脫抑制狀態(tài),繼而轉(zhuǎn)換為興奮狀態(tài),從而出現(xiàn)肌陣攣現(xiàn)象。除此之外,在李紅偉等［12］研究中指出,依托咪酯對GABA A 型受體產(chǎn)生影響,繼而導致腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能受到抑制,通過對GABA 神經(jīng)元產(chǎn)生影響,使得與骨骼肌相連接的神經(jīng)通路敏感性增加,繼而導致肌陣攣發(fā)生。鄧紅等［13］通過動物實驗研究提出依托咪酯引起肌陣攣的可能機制是：到達腦內(nèi)黑質(zhì)、紋狀體等部位的依托咪酯與這些部位的內(nèi)源性多巴胺競爭多巴胺受體產(chǎn)生競爭性抑制作用,因而引起類似于內(nèi)源性多巴胺減少的癥狀,表現(xiàn)為肌 陣攣。

在張琪瑤等［14］的研究中指出,通過采用不同用藥方法應(yīng)用于依托咪酯誘導時肌陣攣的臨床觀察,直接依托咪酯0.3 mg/kg 靜脈給藥時引起 53.3%的患者發(fā)生肌陣攣。本研究的研究結(jié)果與相關(guān)報告的結(jié)果基本相似。應(yīng)用依托咪酯前通過預(yù)先泵注小劑量右美托咪聯(lián)合應(yīng)用阿曲庫銨0.1 mg/kg 或舒芬太尼5 μg 使依托咪酯誘導時肌陣攣發(fā)生率明顯降低,結(jié)果顯示：C 組肌陣攣發(fā)生率為53.3%,高于A 組的6.7%和B 組的13.3%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；T0、T1、T2時,三組患者SBP、HR、SPO2水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。本研究推薦在選擇依托咪酯作全身麻醉誘導行氣管插管時,采用預(yù)先泵注小劑量右美托咪聯(lián)合應(yīng)用阿曲庫銨或舒芬太尼可明顯降低依托咪酯誘發(fā)的肌陣攣發(fā)生率,而對血流動力學的穩(wěn)定性影響不大,安全性較高,適宜于在臨床麻醉中應(yīng)用。

綜上所述,在為患者實施麻醉誘導時,可給予患者序貫預(yù)靜注小劑量右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用阿曲庫銨或舒芬太尼,該方式能夠有效避免患者由于依托咪酯而導致的肌陣攣發(fā)生風險,并且不會對患者的血流動力學產(chǎn)生影響,值得在臨床推廣應(yīng)用。