葉麗群 何娟明 植碧清 梁靜芳

依托咪酯屬于臨床常用全身麻醉藥物,該藥物具有誘導(dǎo)時循環(huán)穩(wěn)定,且對患者呼吸抑制較輕等應(yīng)用優(yōu)勢。全身麻醉誘導(dǎo)過程中患者血流動力學(xué)的改變會對其組織器官的供血產(chǎn)生一定影響,可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)心血管意外事件,而依托咪酯的主要應(yīng)用優(yōu)勢就是在誘導(dǎo)過程中使患者的血流動力學(xué)相對穩(wěn)定［1,2］。但有研究指出,在沒有輔助用藥的情況下,依托咪酯用于全身麻醉誘導(dǎo)時肌陣攣的發(fā)生率高達(dá) 50%～80%,雖然依托咪酯引起的肌痙攣在大多數(shù)患者中是短暫的,但這種現(xiàn)象對于伴有高血壓、動脈瘤、高齡等患者是很危險(xiǎn) 的［3,4］。本研究對在麻醉誘導(dǎo)時序貫預(yù)靜注小劑量右美托咪定聯(lián)合阿曲庫銨或舒芬太尼和慢注依托咪酯等方法用于預(yù)防依托咪酯誘導(dǎo)時肌陣攣的作用進(jìn)行比較,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年3～10 月在本院擇期行全身麻醉氣管插管手術(shù)患者90 例為研究對象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組、B 組、C 組,每組 30 例?；颊逜SA 麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級；年齡20～65 歲；體重43～ 80 kg；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20～30 kg/m2。排除心肺腦血管疾病患者,肝腎功能不全者,中樞性震顫痙攣,高鉀血癥患者,長期服用鎮(zhèn)靜劑及對該藥過敏者。本研究經(jīng)本醫(yī)院倫理和道德委員會批準(zhǔn),患者及家屬知情并簽署同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者均術(shù)前禁食8 h,禁水4 h,均未術(shù)前用藥,入室后建立外周靜脈通道,持續(xù)輸注乳酸鈉林格注射液,常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、SpO2和無創(chuàng)血壓測量(NBP)。然后常規(guī)給面罩吸氧3～5 L/min。A組和B組靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg(4 μg/ml),A 組靜注阿曲庫銨 0.1 mg/kg；B 組靜注舒芬太尼5 μg；1 min 后A 組、B 組和C 組分別給予依托咪酯0.3 mg/kg (均在0.5 min 內(nèi)靜脈均勻注入),三組注完依托咪酯后觀察2 min 左右,患者睫毛反射消失后依次注入阿曲庫銨0.5 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg,達(dá)到插管條件后行氣管插管術(shù)。術(shù)中均吸入七氟醚,依托咪酯、阿曲庫銨和舒芬太尼靜脈維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較三組麻醉誘導(dǎo)時序貫預(yù)靜注右美托咪定聯(lián)合阿曲庫銨或舒芬太尼后與依托咪酯靜注完2 min 內(nèi)肌陣攣發(fā)生情況和預(yù)注前、中、后(T0、T1、T2)不同時點(diǎn)BP、HR、SpO2水平。肌陣攣程度分級：0 級為無肌陣攣發(fā)生；1 級為輕度肌陣攣,單一肢體不自主運(yùn)動；2 級為中度肌陣攣,≥2 個肢體或軀干不自主運(yùn)動；3 級為重度肌陣攣,面罩給氧阻力極大,無法有效加壓通氣［5,6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者肌陣攣發(fā)生情況比較 C 組肌陣攣發(fā)生率為53.3%,高于A 組的6.7%和B 組的13.3%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；A 組和B 組的肌陣攣發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 三組患者肌陣攣發(fā)生情況比較［n(%)］

2.2 三組不同時點(diǎn)SBP、HR、SPO2水平比較 T0、T1、T2時,三組患者SBP、HR、SPO2水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 三組不同時點(diǎn)SBP、HR、SPO2 水平比較()

表2 三組不同時點(diǎn)SBP、HR、SPO2 水平比較()

注：三組比較,P＞0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

3 討論

依托咪酯屬于一種靜脈麻醉藥物,在麻醉誘導(dǎo)中得到廣泛應(yīng)用,依托咪酯主要是通過對突觸間傳遞形成阻礙,對腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的激活產(chǎn)生一定的抑制效用,通過靜注的方式給藥,藥物起效迅速,對大腦皮質(zhì)進(jìn)行抑制,從而使患者意識消失。在臨床用藥過程中,依托咪酯的使用可能會對患者呼吸循環(huán)造成輕微的影響,且誘導(dǎo)起效以及患者蘇醒時間較短,具有較高的應(yīng)用安全性。但有研究指出,在使用依托咪酯進(jìn)行誘導(dǎo)時,可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)肌陣攣［7,8］。依托咪酯是一種非巴比妥類靜脈短效催眠藥,通過增強(qiáng)γ-氨基丁酸(GABA)誘發(fā)電流的作用,從而達(dá)到鎮(zhèn)靜催眠作用。它具有麻醉效能強(qiáng)、起效快、蘇醒快、誘導(dǎo)平穩(wěn)、對呼吸循環(huán)影響較小等優(yōu)點(diǎn),可安全用于各類患者手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)、維持和短小操作,是最佳的麻醉鎮(zhèn)靜藥物［9,10］。依托咪酯誘導(dǎo)肌陣攣表現(xiàn)為肌痙攣、肌震顫、不自主肌肉運(yùn)動,引起肌陣攣的機(jī)制目前還沒有一個明確的研究結(jié)果,高潔等［11］指出,在全身麻醉誘導(dǎo)過程中,以靜注的方式為患者給予依托咪酯時,可能會導(dǎo)致肌陣攣,肌陣攣發(fā)生機(jī)制可能是由于依托咪酯對大腦皮層起到了一定的抑制作用,導(dǎo)致對皮質(zhì)下區(qū)產(chǎn)生的抑制程度減弱,皮質(zhì)處于脫抑制狀態(tài),繼而轉(zhuǎn)換為興奮狀態(tài),從而出現(xiàn)肌陣攣現(xiàn)象。除此之外,在李紅偉等［12］研究中指出,依托咪酯對GABA A 型受體產(chǎn)生影響,繼而導(dǎo)致腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能受到抑制,通過對GABA 神經(jīng)元產(chǎn)生影響,使得與骨骼肌相連接的神經(jīng)通路敏感性增加,繼而導(dǎo)致肌陣攣發(fā)生。鄧紅等［13］通過動物實(shí)驗(yàn)研究提出依托咪酯引起肌陣攣的可能機(jī)制是：到達(dá)腦內(nèi)黑質(zhì)、紋狀體等部位的依托咪酯與這些部位的內(nèi)源性多巴胺競爭多巴胺受體產(chǎn)生競爭性抑制作用,因而引起類似于內(nèi)源性多巴胺減少的癥狀,表現(xiàn)為肌 陣攣。

在張琪瑤等［14］的研究中指出,通過采用不同用藥方法應(yīng)用于依托咪酯誘導(dǎo)時肌陣攣的臨床觀察,直接依托咪酯0.3 mg/kg 靜脈給藥時引起 53.3%的患者發(fā)生肌陣攣。本研究的研究結(jié)果與相關(guān)報(bào)告的結(jié)果基本相似。應(yīng)用依托咪酯前通過預(yù)先泵注小劑量右美托咪聯(lián)合應(yīng)用阿曲庫銨0.1 mg/kg 或舒芬太尼5 μg 使依托咪酯誘導(dǎo)時肌陣攣發(fā)生率明顯降低,結(jié)果顯示：C 組肌陣攣發(fā)生率為53.3%,高于A 組的6.7%和B 組的13.3%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；T0、T1、T2時,三組患者SBP、HR、SPO2水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究推薦在選擇依托咪酯作全身麻醉誘導(dǎo)行氣管插管時,采用預(yù)先泵注小劑量右美托咪聯(lián)合應(yīng)用阿曲庫銨或舒芬太尼可明顯降低依托咪酯誘發(fā)的肌陣攣發(fā)生率,而對血流動力學(xué)的穩(wěn)定性影響不大,安全性較高,適宜于在臨床麻醉中應(yīng)用。

綜上所述,在為患者實(shí)施麻醉誘導(dǎo)時,可給予患者序貫預(yù)靜注小劑量右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用阿曲庫銨或舒芬太尼,該方式能夠有效避免患者由于依托咪酯而導(dǎo)致的肌陣攣發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),并且不會對患者的血流動力學(xué)產(chǎn)生影響,值得在臨床推廣應(yīng)用。