邢文斌 安雪婷 郭曉楠 侯金玲

阿德福韋酯(adefovir dipivoxil,ADV)是2003 年批準用于慢性乙型肝炎的抗病毒治療的一線藥物,但隨著治療時間的延長,其耐藥的發(fā)生率明顯提高,5 年耐藥率為14.6%［1］。主要耐藥位點為rtN236T 和rtA181V/T。有研究認為,阿德福韋酯的rtA181V/T 耐藥位點與拉米夫定rtL180M 耐藥位點毗鄰,rtA181V/T 位點變異后可能影響恩替卡韋(entecavir,ETV)療效。目前指南［2,3］推薦對阿德福韋酯耐藥和應答不佳患者換用強效高基因耐藥屏障的恩替卡韋或富馬酸替諾福韋酯(TDF)治療,但恩替卡韋對阿德福韋酯不同耐藥位點的療效是否存在差異,對腎臟功能影響如何,國內(nèi)外少見類似報道。本研究通過對阿德福韋酯耐藥的經(jīng)治患者選用恩替卡韋治療,觀察恩替卡韋對阿德福韋酯不同耐藥位點抗HBV 療效,同時進行腎臟安全性評估,為臨床抗HBV 治療藥物選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2020年1月本院收治的60 例阿德福韋酯耐藥的慢性乙型肝炎患者,其中男47 例,女13 例；平均年齡(46.7±9.2)歲；服用阿德福韋酯時間15～34 個月,平均18 個月；其中rtA181V/T 位點耐藥患者28 例,N236T 位點耐藥患者32 例。其中5 例阿德福韋酯耐藥患者出現(xiàn)SCr 輕度升高且eGFR＜90 ml/(min·1.73 m2)患者。

1.2 納入及排除標準 自身免疫性肝炎患者；其他類型病毒性肝炎患者；人類免疫缺陷病毒(HIV)感染患者；接受放化療等免疫功能低下的患者；大量酗酒者 (女性＞20 g/d,男性＞30 g/d)；合并其他可能影響腎功能疾病的患者,包括高齡(≥60 歲)、嚴重的高血壓、糖尿病和難治性腹水以及基礎腎功能較差［eGFR ＜60 ml/(min·1.73 m2)］等。

1.3 研究方法

1.3.1 治療方法 所有患者均給予恩替卡韋治療,0.5 mg/d。

1.3.2 檢測方法 所有患者入組前進行肝功能、HBV-DNA 定量,rtA181V/T 和rtN236T 耐藥位點、乙肝血清標志物,腎功能、eGFR、甲胎蛋白(AFP)及B 超檢測；以后每3 個月進行肝功能、HBV-DNA 定量、腎功能及eGFR 檢測；每6 個月進行乙肝血清標志物、AFP 及B 超檢測。①肝功能及腎功能檢測：采用西門子2400 生化分析儀進行檢測。②HBV-DNA 檢測：羅氏COBAS 核酸定量分析儀進行檢測。③耐藥位點檢測：rtA181V/T 及rtN236T 毛細管電泳基因測序法。④乙肝血清標志物檢測：雅培i2000 發(fā)光免疫分析法進行檢測。⑤AFP 檢測：采用羅氏E411 電化學發(fā)光分析法進行檢測。⑥eGFR 計算：eGFR 采用改良的簡化腎臟病飲食(abbreviate modified diet in renal disease,aMDRD)公式進行計算,估算eGFR=186×SCr-1.154×年齡-0.203×0.742(女性)×1.227,其中eGFR 單位為 ml/(min·1.73 m2),SCr 單位為mg/dl,1 mg/dl=1 μmol/L× 0.01131,年齡單位為歲。以目前國際公認的美國腎臟基金會制定的指南將腎功能不全定義為eGFR ＜90 ml/(min·1.73 m2)。⑦上腹部B 超檢測：采用日立HI VISION Ascendus 和GE LOGIO E9 彩色超聲儀器進行檢測。

1.4 觀察指標及判定標準 比較恩替卡韋對阿德福韋酯耐藥患者不同時間的療效(ALT 復常率、HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率、HBsAg)、腎功能(SCr、eGFR)及不同耐藥位點的療效。ALT 復常標準：ALT＜40 U/L；HBV-DNA 陰 轉(zhuǎn)標準：＜20 IU/ml。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗,多組比較采用方差分析；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 恩替卡韋對阿德福韋酯耐藥患者不同時間的療效及腎功能比較 60 例患者基線、12、24、36、48 周的ALT 復常率分別為20.0%、38.3%、61.7%、80.0%及93.3%,基線、12、24、36、48 周的HBV-DNA 陰轉(zhuǎn)率分別為0、25.0%、63.3%、70.0%和85.0%；患者的ALT 復常率和HBV-DNA 陰轉(zhuǎn)率均隨著治療時間的延長而升高,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)?；颊咴?2、24、36、48 周的HBsAg 滴度與基線比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。5 例患者出現(xiàn)SCr 輕度升高且eGFR ＜90 ml/L,隨著治療時間的延長,SCr 和eGFR 逐漸恢復,治療48 周時SCr 和eGFR 均恢復正常,其余患者無SCr 升高及eGFR 下降。見表1。

表1 恩替卡韋對阿德福韋酯耐藥患者不同時間的療效及腎功能比較(%,,n=60)

表1 恩替卡韋對阿德福韋酯耐藥患者不同時間的療效及腎功能比較(%,,n=60)

注：不同時間點ALT 復常率、HBV-DNA 陰轉(zhuǎn)率比較,P＜0.05

2.2 恩替卡韋對阿德福韋酯不同耐藥位點的療效比 較 60 例阿德福韋酯耐藥患者中rtA181V/T 位點28 例,rtN236T 位點32 例,耐藥多發(fā)生在15～34 個月,平均18 個月。恩替卡韋對阿德福韋酯rtN236T 和rtA181V/T 耐藥位點在12、24、36、48 周的ALT 復常率、HBVDNA 陰轉(zhuǎn)率及HBsAg 比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 恩替卡韋對阿德福韋酯不同耐藥位點的療效比較 ［n(%),］

表2 恩替卡韋對阿德福韋酯不同耐藥位點的療效比較 ［n(%),］

注：兩個位點比較,P＞0.05

3 討論

阿德福韋酯是一種單磷酸腺苷的無環(huán)核苷酸類似物,通過插入HBV-DNA 鏈終止DNA 合成而競爭性抑制HBV-DNA 聚合酶活性,從而抑制病毒復制。HBV-DNA 聚合酶缺少糾錯功能,其主要rtN236T 及rtA181V/T,引起HBV 聚合酶的逆轉(zhuǎn)錄酶控制區(qū)蛋白空間結構改變,逃逸了阿德福韋酯的抑制HBV-DNA 聚合酶活性的作用,導致耐藥的發(fā)生［4］。HBV-DNA 復制水平增高,導致肝臟炎癥損傷的發(fā)生,導致ALT 水平升高。本研究發(fā)現(xiàn),服用阿德福韋酯患者發(fā)生耐藥的時間大約在15～34 個月出現(xiàn),平均18 個月。阿德福韋酯rtN236T和rtA181V/T 耐藥位點發(fā)生率接近,沒有看到2 個位點同時變異。病毒反彈及肝功能損傷在不同耐藥位點無明顯差異,5 例患者出現(xiàn)了腎功能的輕度損傷即SCr輕度升高＜0.5 mg/dl,eGFR＜90 ml/(min·1.73 m2)。阿德福韋酯主要經(jīng)過腎臟排泄?？诜⒌赂ｍf酯后可導致腎功損害,其機制可能與腎小管上皮細胞線粒體DNA的缺失以及多藥耐藥蛋白MRP4 表達的變化有關［5,6］。本研究中未出現(xiàn)SCr 上升＞0.5 mg/dl 的病例,可能與阿德福韋酯使用時間相對較短及患者定期隨診監(jiān)測有關。

本研究對阿德福韋酯耐藥的60 例患者給予恩替卡韋治療,結果發(fā)現(xiàn),ALT 復常率及HBV-DNA 陰轉(zhuǎn)率隨著治療時間延長較基線都明顯升高,在48 周時分別可達93.3%和85.0%。HBsAg 滴度在12、24、36、48 周較基線下降不明顯。結果顯示恩替卡韋對阿德福韋酯耐藥患者具有顯著的肝功能復常率及HBV-DNA 陰轉(zhuǎn)率,對HBsAg 滴度下降影響不大。恩替卡韋與阿德福韋酯無交叉耐藥位點,ALT 復常率高,抗病毒效力強,能完全抑制病毒復制,對阿德福韋酯耐藥患者具有良好的療效,這與既往研究報道一致［7］。5 例阿德福韋酯耐藥患者出現(xiàn)SCr 升高且eGFR ＜90 ml/L,隨著治療時間的延長,SCr 和eGFR 逐漸恢復,治療48 周時,5 例 患者的SCr 和eGFR 均恢復正常,其余患者無SCr 升高及eGFR 下降。有研究認為,阿德福韋酯使用后出現(xiàn)SCr 升高的患者,通過調(diào)整劑量或服藥間隔后,SCr 可以下降至正常［8］。本研究患者腎功能逐漸改善,可能與停用阿德福韋酯后腎功能逐步修復有關。也有研究認為口服恩替卡韋后血管緊張素轉(zhuǎn)換酶減少,而血管緊張素轉(zhuǎn)換酶與eGFR 呈負相關,故考慮這與恩替卡具有韋提升腎臟功能的作用有關［9］。

本研究同時對比分析了恩替卡韋對阿德福韋酯不同耐藥位點的療效,結果發(fā)現(xiàn),恩替卡韋對阿德福韋酯rtN236T 和rtA181V/T 耐藥位點在12、24、36、48 周 的ALT 復常率、HBV-DNA 陰轉(zhuǎn)率及HBsAg 比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。有研究認為,阿德福韋酯的rtA181V/T 耐藥位點與拉米夫定rtL180M 耐藥位點毗鄰,rtA181V/T 位點變異后可能影響恩替卡韋療效。但本次研究并未看到恩替卡韋對阿德福韋酯rtA181V/T 位點和rtN236T 位點療效的差異,可能與實驗觀察時間較短有關,可進一步延長療程觀察療效。

綜上所述,阿德福韋酯長期應用可出現(xiàn)耐藥,rtA181V/T 和rtN236T 出現(xiàn)幾率相近,恩替卡韋對于阿德福韋酯耐藥的挽救治療的療效及安全性良好,恩替卡韋對于阿德福韋酯不同耐藥位點療效相同。