鄒楓 張國飛 湛仕躍 許華瑛 夏威 王笑眉

精索靜脈曲張為精索內(nèi)蔓狀靜脈叢異常擴(kuò)張、伸長、迂曲,隨著生活方式和生活習(xí)慣改變,發(fā)病率逐年升高,為導(dǎo)致男性不育的重要影響因素。研究指出,精索靜脈曲張多發(fā)生在青春期生長階段,在男性人群中發(fā)病率高達(dá)10%,好發(fā)于青壯年,且絕多數(shù)發(fā)生在左側(cè)［1］。研究指出,精索靜脈曲張患者約90%發(fā)生在左側(cè),與左側(cè)精索解剖結(jié)構(gòu)有相關(guān)性,認(rèn)為左側(cè)精索靜脈呈直角方式進(jìn)入左腎靜脈,相對右側(cè)其形成更長,顯著增加靜脈壓力,還與左側(cè)精索靜脈受到乙狀結(jié)腸壓迫、瓣膜關(guān)閉不全等因素有關(guān)［2］。精索靜脈曲張患者以會(huì)陰部、腹股溝區(qū)域疼痛和不適為主要臨床表現(xiàn),多數(shù)患者伴有墜脹感、墜痛,且在久站后癥狀可明顯加重,如精索靜脈曲張團(tuán)塊達(dá)到4 mm,臨床中可通過陰囊觸摸到明顯團(tuán)塊,結(jié)合超聲輔助檢查,臨床診斷較易。精索靜脈曲張不僅有典型臨床表現(xiàn)和體征,還可影響精液質(zhì)量,增加不育發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),臨床中應(yīng)積極治療和干預(yù)。臨床統(tǒng)計(jì)指出,不育癥患者中,精索靜脈曲張因素約占35%,繼發(fā)性不育男性患者中,精索靜脈曲張發(fā)生率可高達(dá)69%～81%［3］。手術(shù)為臨床中治療精索靜脈曲張主要方法,隨著臨床研究深入和手術(shù)發(fā)展,已經(jīng)形成多種手術(shù)方式、多種手術(shù)入路,隨著微創(chuàng)手術(shù)在臨床中開展,腹腔鏡下高位結(jié)扎在精索靜脈曲張患者治療中廣泛應(yīng)用,具有手術(shù)視野清晰、手術(shù)操作簡便、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、手術(shù)療效顯著等多種優(yōu)點(diǎn),已成為目前臨床中治療精索靜脈曲張首選手術(shù)方式之一。本文系統(tǒng)性分析腹腔鏡下高位結(jié)扎術(shù)在精索靜脈曲張患者中治療效果、安全性及對精液質(zhì)量影響,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年2 月～2020 年4 月本院收治的40 例精索靜脈曲張患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②患者陰囊墜脹或墜痛體征,完善體格檢查、超聲檢查,明確診斷為精索靜脈曲張；③對患者病情及整體情況實(shí)施評估,均有腹腔鏡高位結(jié)扎術(shù)指征；④患者在知情同意下自愿實(shí)施此次手術(shù)治療及術(shù)后隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并生殖系統(tǒng)其他疾病者,如睪丸腫塊；②選擇行顯微鏡下精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)或需要進(jìn)行開腹手術(shù)治療者；③腦血管意外,心血管疾病,及肝功能、腎功能嚴(yán)重障礙者；④凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病者?；颊吣挲g18～49 歲,平均年齡(25.8±7.9)歲；病程3 個(gè)月～9 年,平均病程(4.2±1.7)年；病變部位：左側(cè)37例,雙側(cè)3例；疾病分級：Ⅰ級10 例,Ⅱ級17 例,Ⅲ級13 例；有臨床體征29 例,包括會(huì)陰部不適、陰囊墜痛、陰囊墜脹等,無臨床體征11例,其中因不育就診7例,體檢發(fā)現(xiàn)4例。

1.2 方法 入院后,積極完善術(shù)前準(zhǔn)備,評估患者病情、肝腎心肺功能,完成凝血功能、血型、傳染性疾病檢查,對患者陰囊、精索靜脈進(jìn)行評估,對患者精液進(jìn)行分析,評估患者手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)當(dāng)天,患者入室后,全身麻醉,氣管插管,取仰臥位,插入導(dǎo)尿管,頭低腳高平臥位,消毒、鋪巾,于臍上或臍下約1 cm處作1 cm 弧形切口,插入氣腹針,沖入二氧化碳建立人工氣腹,置入10 cm Trocar 管作為觀察孔,置入腹腔鏡探頭,直視下在臍和左右髂前上棘連線中點(diǎn)位置分別作長約5 mm 切口,并置入5 mm Trocar 管作為操作孔,放入鉗子、電凝刀等操作器械,在腹腔鏡探頭監(jiān)視下實(shí)施手術(shù),對左側(cè)輸精管進(jìn)行辨別,通暢采用牽拉左側(cè)睪丸方式輔助尋找左側(cè)精索靜脈,在距離內(nèi)環(huán)口約 2 cm 位置將后腹膜打開,將精索靜脈游離約4 cm,在擠壓左側(cè)陰囊同時(shí),分別在遠(yuǎn)近端各置入一枚Hem-0-lok 對精索靜脈進(jìn)行結(jié)扎,如患者合并有右側(cè)精索靜脈曲張,同樣方法處理右側(cè)精索靜脈,降低腹腔壓力,檢查患者手術(shù)創(chuàng)面是否有出血,退出腹腔鏡和器械,縫合手術(shù)切口。術(shù)后積極補(bǔ)液,給予止痛、營養(yǎng)支持,積極預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①臨床療效：于術(shù)后14 d 對患者會(huì)陰部不適、陰囊墜痛、陰囊墜脹感等改善情況進(jìn)行評定,每項(xiàng)癥狀評分為無、輕度、中度、重度,分別記分為0、1、2、3 分,根據(jù)患者治療14 d 總積分改善情況評定。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：總積分改善＞75%；有效：總積分改善25%～75%；無效：總積分改善＜25%［4］?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)× 100%。②術(shù)后并發(fā)癥：對患者術(shù)后陰囊氣腫、陰囊血腫、疼痛、感染等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。③精液質(zhì)量：術(shù)后對患者隨訪6 個(gè)月,對患者精液質(zhì)量相關(guān)參數(shù)進(jìn)行比較,包括精液量、精子密度、正常形態(tài)精子百分率、精子活動(dòng)率、a 級精子百分比、b 級精子百分率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效及相關(guān)指標(biāo) 患者手術(shù)時(shí)間為32～ 44 min,平均手術(shù)時(shí)間為(37.6±8.8)min；術(shù)中出血量為3.6～16.5 ml,平均術(shù)中出血量為(6.5±3.4)ml；住院時(shí)間為2～6 d,平均住院時(shí)間為(3.2±1.0)d。術(shù)后14 d,根據(jù)患者癥狀和體征評定為顯效31例,有效8例,無效1例,總有效率為97.50%。

2.2 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況 40 例患者術(shù)后出現(xiàn)陰囊氣腫4 例(10.00%),陰囊血腫1 例(2.50%),疼痛 16 例(45.00%),未發(fā)感染,其中陰囊氣腫在1 月后全部消失,陰囊血腫在5 d 后消失,疼痛在術(shù)后6 d 全部 消失。

2.3 患者手術(shù)前后精液質(zhì)量對比 術(shù)后6 個(gè)月,患者精子密度、正常形態(tài)精子率、a 級運(yùn)動(dòng)、a+b 級活動(dòng)精子率、精子總數(shù)均顯著高于術(shù)前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表1。

表1 患者手術(shù)前后精液質(zhì)量對比()

表1 患者手術(shù)前后精液質(zhì)量對比()

注：與術(shù)前對比,aP＜0.05

3 討論

精索靜脈曲張為來源于睪丸靜脈網(wǎng)擴(kuò)張、迂曲,為在睪丸上方,或者在環(huán)繞于睪丸周圍出現(xiàn)靜脈團(tuán)塊,臨床中典型表現(xiàn)為密集靜脈叢,似蚯蚓和蠕蟲袋。臨床研究指出,精索靜脈曲張患者主要病變部位在左側(cè),和患者精索靜脈解剖結(jié)構(gòu)有相關(guān)性,其發(fā)生率高達(dá)90%［5］。精髓靜脈曲張患者受到精索靜脈影響,對睪丸發(fā)育、睪丸血液循環(huán)等均可造成影響,進(jìn)而影響患者精液質(zhì)量,可顯著增加患者不育發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。臨床中針對精索靜脈曲張不育發(fā)生機(jī)制尚未研究清楚,認(rèn)為與睪丸溫度升高殺滅精子、精液DNA 學(xué)說、氧化應(yīng)激反應(yīng)、睪丸血液循環(huán)障礙、睪丸內(nèi)分泌功能障礙等多種因素有相關(guān)性［6］。臨床調(diào)查指出,不育患者中約35%由精索靜脈曲張引起［7］。有學(xué)者研究指出,精索靜脈曲張患者對精索靜脈曲張進(jìn)行手術(shù)治療后,不僅可改善患者癥狀和體征,還能顯著改善患者精液質(zhì)量［8］。

精索靜脈曲張外科手術(shù)治療上有較大選擇空間,從上世紀(jì)精索靜脈切除到開放性精索靜脈結(jié)扎術(shù),而近年隨著微創(chuàng)手術(shù)在臨床中廣泛開展,微創(chuàng)下精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)可顯著降低患者手術(shù)創(chuàng)傷,改善患者預(yù)后。目前,臨床中應(yīng)用與精索靜脈曲張微創(chuàng)手術(shù)常用術(shù)式有腹腔鏡下高位結(jié)扎術(shù)、顯微鏡下高位結(jié)扎術(shù)、介入栓塞手術(shù)等,不同手術(shù)均有不同優(yōu)缺點(diǎn)。根據(jù)臨床相關(guān)報(bào)道指出,認(rèn)為顯微鏡下高位結(jié)扎術(shù)其手術(shù)操作難度較大,介入栓塞術(shù)治療不徹底,而腹腔鏡下高位結(jié)扎術(shù)不僅具有手術(shù)視野清晰、手術(shù)操作簡便、創(chuàng)傷小等特點(diǎn),在一定程度上具有更為顯著臨床療效。本研究結(jié)果得出,腹腔鏡高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲,總有效率為97.50%,且術(shù)后陰囊氣腫、陰囊血腫、疼痛等發(fā)生率較低,并在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)相關(guān)并發(fā)癥全部消失,不僅具有顯著臨床療效,還具有更高治療安全性。有學(xué)者在精索靜脈曲張患者中采用腹腔鏡高位結(jié)扎治療,同樣獲得顯著臨床療效及較高治療安全性［9］。本研究結(jié)果得出,在術(shù)后隨訪6 個(gè)月后,患者精液質(zhì)量顯著高于術(shù)前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。精液質(zhì)量受到精索靜脈曲張影響較為顯著,腹腔鏡下對精索靜脈曲張血管進(jìn)行結(jié)扎,以改善患者睪丸血液循環(huán),改善睪丸中精液生長環(huán)境,進(jìn)而改善患者精液質(zhì)量。有學(xué)者在精髓靜脈曲張患者中實(shí)施腹腔鏡高位結(jié)扎手術(shù)治療,治療后隨訪半年,顯著改善患者精液質(zhì)量,提高患者生育率［10］。另有學(xué)者在精索靜脈曲張患者中采用腹腔鏡高位結(jié)扎術(shù),顯著改善患者癥狀和體征,并改善患者精液質(zhì)量［11］。

綜上所述,精索靜脈曲張患者采用腹腔鏡高位結(jié)扎術(shù)治療,具有顯著臨床療效及安全性,且可顯著改善患者精液質(zhì)量。