奚勝

在以往鎖骨、肱骨手術(shù)中,臨床通常以全身麻醉為主,但患者仍會(huì)出現(xiàn)一定應(yīng)激反應(yīng),且因全身麻醉下麻醉藥物使用量多,患者術(shù)后蘇醒較為緩慢、術(shù)后疼痛感較為明顯,舒適度大大降低,故對(duì)鎖骨、肱骨手術(shù)中麻醉方式的變革尤為必要［1］。肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是臨床常用的麻醉方式,也被稱之為斜角肌肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯術(shù),在臨床治療中通常被應(yīng)用于人體肩部和上臂手術(shù)麻醉、中樞性或者末梢性上肢疼痛鑒別診斷以及上肢外傷、骨折、腫瘤誘發(fā)的疼痛和肩臂軟組織痛等病癥的鎮(zhèn)痛治療,適應(yīng)證廣泛,應(yīng)用效果顯著,得到臨床醫(yī)師及患者的一致認(rèn)可［2］。本文選取本院2017 年12 月～2019 年12 月骨科接收的行鎖骨、肱骨手術(shù)的患者60 例作為研究對(duì)象,觀察肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉應(yīng)用于鎖骨、肱骨手術(shù)中的效果,具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年12 月～2019 年12 月本院骨科接收的行鎖骨、肱骨手術(shù)的患者60 例作為研究對(duì)象,隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,每組30 例。對(duì)照組患者中男20 例,女10 例；年齡最小18 歲、最大74 歲,平均年齡(46.5±9.5)歲。觀察組患者中男19 例,女 11 例；年齡最小20 歲、最大75 歲,平均年齡(46.6± 9.5)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者資料完整,且均接受手術(shù)治療［3］；②患者及家屬均對(duì)本次研究知情,本院于術(shù)前對(duì)患者及患者家屬進(jìn)行麻醉方式詳細(xì)講解,患者均為自愿參與本次研究；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)麻醉分級(jí)在1～3級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心、肝、腎等臟器功能嚴(yán)重不全患者［4］；②存在凝血功能障礙、麻藥禁忌證或其余手術(shù)禁忌證患者；③存在阿片類藥物及其余鎮(zhèn)痛藥物依賴患者［5］。

1.3 方法 對(duì)照組采用全身麻醉,具體為：靜脈給予患者舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg,丙泊酚1.5～2.5 μg/kg,咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg,羅庫溴銨0.6 mg/kg 誘導(dǎo)插管,隨后采用吸入七氟烷+瑞芬太尼持續(xù)泵注維持麻醉,七氟烷術(shù)中維持在0.6～0.7 MAC,瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min),術(shù)中腦電雙頻指數(shù)(BIS)值為40～60。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,具體為：麻醉醫(yī)師選擇神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下于患者肌間溝C6水平行臂叢神經(jīng)阻滯,以患者手臂或肩部出現(xiàn)異感或引出肌肉收縮反應(yīng)視為有效的定位標(biāo)志,注入0.375%鹽酸羅哌卡因30 ml。隨后靜脈給予患者舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg,丙泊酚1.5～2.5 μg/kg,咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg,羅庫溴銨0.6 mg/kg 誘導(dǎo)插管,并采用吸入七氟烷維持麻醉,術(shù)中BIS 值為40～60。

手術(shù)過程中,若患者出現(xiàn)血壓升高可單次給予舒芬太尼5～10 μg 或提升七氟烷吸入濃度或提高瑞芬太尼泵注速度；若患者低血壓、低心率則給予以多巴胺及阿托品糾正,如小劑量多巴胺持續(xù)泵注3～ 5 μg/(kg·min)。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 比較兩組患者麻醉效果 患者麻醉效果主要分為優(yōu)、良、一般,以循環(huán)穩(wěn)定、無不良反應(yīng)發(fā)生為優(yōu)；以循環(huán)波動(dòng)小、存在輕微不良反應(yīng)為良；以循環(huán)波動(dòng)明顯、存在明顯不良反應(yīng)為一般［6］；麻醉優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 比較兩組患者血壓、心率水平及拔管時(shí)間 統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)期間收縮壓、舒張壓和心率的最高值和最低值,并統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組患者拔管時(shí)間。

1.4.3 比較兩組患者麻醉用藥不良反應(yīng)發(fā)生情況 麻醉用藥不良反應(yīng)包括術(shù)后躁動(dòng)、惡心嘔吐、低氧血癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果比較 對(duì)照組患者麻醉效果優(yōu)18 例,良8 例,一般4 例,麻醉優(yōu)良率為86.7%；觀察組患者麻醉效果優(yōu)25 例,良4 例,一般1 例,麻醉優(yōu)良率為96.7%。兩組麻醉優(yōu)良率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.964,P=0.161＞0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)中血壓、心率水平比較 術(shù)中,觀察組患者收縮壓最高值為(93.4±8.5)mm Hg、最低值為(90.5±6.2)mm Hg,舒張壓最高值為(62.0±7.2)mm Hg、最低值為(59.8±3.3)mm Hg,心率最高值為(77.2± 4.4)次/min、最低值為(75.2±4.1)次/min；對(duì)照組患者收縮壓最高值為(132.5±9.7)mm Hg、最低值為(83.6± 9.0)mm Hg,舒張壓最高值為(83.8±9.2)mm Hg、最低值為(57.8±2.9)mm Hg,心率最高值為(88.2±3.3)次/min、最低值(58.5±4.2)次/min。術(shù)中,觀察組患者的收縮壓最高值、舒張壓最高值、心率最高值均低于對(duì)照組,收縮壓最低值、舒張壓最低值、心率最低值均高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中血壓、心率水平比較()

表1 兩組患者術(shù)中血壓、心率水平比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者拔管時(shí)間比較 觀察組患者拔管時(shí)間為(12.5±3.5)min,短于對(duì)照組的(16.8±6.5)min,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.190,P=0.002＜0.05)。

2.4 兩組患者麻醉用藥不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組患者發(fā)生惡心嘔吐1 例、低氧血癥1 例,麻醉用藥不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%；對(duì)照組患者發(fā)生惡心嘔吐5 例、術(shù)后躁動(dòng)2 例、低氧血癥1 例,麻醉用藥不良反應(yīng)發(fā)生率為26.67%。觀察組患者的麻醉用藥不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.320,P=0.038＜0.05)。

3 討論

全身麻醉是指麻醉醫(yī)師將麻醉藥物通過人體呼吸道、靜脈滴注或者肌內(nèi)注射等方式注入機(jī)體,是患者全身出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)暫時(shí)抑制的麻醉方式。但近年來,隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,諸多學(xué)者在研究中表明全身麻醉僅能夠抑制人體大腦皮層的邊緣系統(tǒng)以及人體下丘腦對(duì)大腦皮層的投射系統(tǒng),在人體手術(shù)治療中仍無法有效將手術(shù)區(qū)域的侵入性刺激向中樞神經(jīng)傳導(dǎo)阻斷,故而麻醉鎮(zhèn)靜效果有時(shí)并不甚理想［7,8］。

人體臂叢神經(jīng)主要是由人體頸C5～8以及T1神經(jīng)根組成,主要分布在人體上肢,如胸背神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、腋神經(jīng)、正中神經(jīng)等,支配人體上肢、肩背、胸部等區(qū)域的感覺和運(yùn)動(dòng),故此對(duì)臂叢神經(jīng)進(jìn)行阻滯便可有效的阻斷人體神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo),阻斷手術(shù)治療中手術(shù)區(qū)域侵入性刺激向中樞神經(jīng)的傳導(dǎo),還可以此減少藥物的使用,減輕麻醉藥物對(duì)人體的損傷［9］。但隨著肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用的廣泛,該麻醉方式在實(shí)際應(yīng)用中亦出現(xiàn)較多問題,有學(xué)者將各類研究中發(fā)生問題進(jìn)行綜合,得出肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用注意事項(xiàng),具體如下：①肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉不宜雙側(cè)同時(shí)進(jìn)行麻醉；②肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉雖可獲得患者肩臂部及橈側(cè)顯著的麻醉效果,但對(duì)患者尺神經(jīng)存在起效較慢、麻醉效果較差等狀況,故而在治療中可能需要增加麻醉藥物劑量；③肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在對(duì)患者進(jìn)行穿刺時(shí)需注意進(jìn)針方位,不可呈水平方向,也不可垂直于椎體,進(jìn)針深度不宜超過患者橫突深度,否則容易誤入患者硬膜外間隙、蛛網(wǎng)膜下腔、椎動(dòng)脈等區(qū)域,致使患者出現(xiàn)全脊麻、出血、局麻藥中毒等不良狀況,故肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)麻醉醫(yī)師水平存在一定要求；④患者在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉期間易產(chǎn)生膈神經(jīng)阻滯,當(dāng)患者出現(xiàn)此類癥狀時(shí),醫(yī)護(hù)人員需立即給予患者輔助呼吸、給予氧氣等救治；近年來,隨著神經(jīng)刺激儀和B 超在外周神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用,可以提供精確的神經(jīng)和局麻藥定位,提高神經(jīng)阻滯成功率,并可以減少局麻藥用量,減少不良反應(yīng)［10］。

本文研究結(jié)果顯示,兩組麻醉優(yōu)良率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.964,P=0.161＞0.05)。術(shù)中,觀察組患者的收縮壓最高值、舒張壓最高值、心率最高值均低于對(duì)照組,收縮壓最低值、舒張壓最低值、心率最低值均高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者拔管時(shí)間為(12.5±3.5)min,短于對(duì)照組的(16.8±6.5)min,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.190,P=0.002 ＜0.05)。觀察組患者的麻醉用藥不良反應(yīng)發(fā)生率6.67%低于對(duì)照組的26.67%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.320,P=0.038＜0.05)。由此表明,在鎖骨、肱骨手術(shù)中應(yīng)用肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉效果顯著,患者術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定,且麻醉不良反應(yīng)發(fā)生較少。

綜上所述,在鎖骨、肱骨手術(shù)中應(yīng)用肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉效果顯著,可明顯抑制患者術(shù)中、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng),利于手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后康復(fù)。