陳錦銘 袁春輝 龍定超

胃十二指腸潰瘍穿孔是消化系統(tǒng)最為常見的急危重癥,是外科急腹癥的一種,患者一旦不能夠得到及時(shí)有效的救治,會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)消化道大出血、腹膜感染、進(jìn)而導(dǎo)致感染性休克,甚至死亡。由于我國(guó)居民生活水平不斷提高,生活節(jié)奏不斷加快,不良的飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)導(dǎo)致胃十二指腸潰瘍的發(fā)病率不斷上升,如果沒有規(guī)范的治療,極有可能引起胃十二指腸潰瘍穿孔［1］。主要的臨床表現(xiàn)為：上腹部劇痛,有明顯的腹膜刺激征,一旦確診,臨床一般選擇手術(shù)治療。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)雖然治療效果明確,但手術(shù)創(chuàng)傷較大,術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥較多,如果是體質(zhì)較差的患者,術(shù)后康復(fù)也較為困難［1］。本文通過對(duì)本院收治的65 例胃十二指腸潰瘍穿孔患者分別采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡下小切口手術(shù)治療的方法,觀察兩種治療方法的臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年1 月～2018 年12 月本院普外科收治的65 例胃十二指腸潰瘍穿孔患者,根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組(32 例)和觀察組(33 例)。觀察組中男19 例,女14 例；年齡30～68 歲,平均年齡(54.15±8.98)歲；平均病程(5.24±1.25)h；穿孔部位：十二指腸球部19 例,胃竇部11 例,其他部位3 例；穿孔直徑(0.58±0.15)cm。對(duì)照組男18 例,女14 例；年齡31～69 歲,平均年齡(57.21±8.74)歲；平均病程(5.86±1.74)h；穿孔部位：十二指腸球部18 例,胃竇部13 例,其他部位1 例；穿孔直徑(0.58±0.15)cm。兩組性別、年齡、穿孔部位、穿孔直徑等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。所有患者均簽署了知情同意書,經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)可開展手術(shù)治療方案,且采取相應(yīng)的有效干預(yù)措施維護(hù)患者的知情權(quán)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過影像學(xué)檢查如超聲、CT 等對(duì)胃十二指腸潰瘍穿孔患者予以確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心肺功能障礙患者；②凝血功能異?；颊?；③嚴(yán)重的腹膜感染患者；④惡性腫瘤患者［2］。

1.3 方法 兩組患者收治入院后完善血常規(guī)、電解質(zhì)等相關(guān)檢查,給予抗感染、糾正酸堿失衡、胃腸減壓、維持電解質(zhì)穩(wěn)定的治療。

1.3.1 對(duì)照組 采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)予以治療,采用全身麻醉,取仰臥位,從患者腹部正中位作切口6～10 cm,逐層切開皮膚、皮下組織,清除腹內(nèi)炎性滲出液以及其他液體,剝離粘連的組織,找到穿孔位置,對(duì)穿孔及周圍進(jìn)行縫合,縫合后大網(wǎng)膜覆蓋,結(jié)扎固定,先使用生理鹽水對(duì)腹腔進(jìn)行沖洗,直到?jīng)_洗液清亮,再使用甲硝唑溶液對(duì)腹腔進(jìn)行再次沖洗,放置腹腔引流管后,逐層縫合,根據(jù)患者病情選擇轉(zhuǎn)往重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)或者病房,術(shù)后繼續(xù)給予抗感染、糾正酸堿失衡、維持電解質(zhì)等治療［3］。

1.3.2 觀察組 采用腹腔鏡下小切口手術(shù)進(jìn)行治療,患者取仰臥位,氣管插管后,采取全身麻醉,臍下緣處使用氣腹針穿刺,打入CO2,建立 CO2氣腹,腹壓維持在 13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右,置入腹腔鏡對(duì)腹腔進(jìn)行探查,找到穿孔部位,確定位置和穿孔大小。在右鎖骨中線肋緣約 5 cm 處與左鎖骨中線肋緣約2 cm處,分別作長(zhǎng)約5、10 mm 切口,置入手術(shù)操作器械。經(jīng)腹腔鏡查看腹腔組織病變,用吸引器清除腹腔內(nèi)炎性滲出物與其他膿液,剝離穿孔部位周圍的組織,充分暴露穿孔部位,縫合穿孔病灶的周圍組織,縫合后覆蓋大網(wǎng)膜,修補(bǔ)完成后用生理鹽水對(duì)腹腔反復(fù)沖洗,再用吸引器吸除至液體清亮,再使用甲硝唑溶液進(jìn)行沖洗,常規(guī)放置腹腔引流管后,退出操作儀器,縫合切口,安返病房后,術(shù)后治療措施同對(duì)照組［3,4］。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間均短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間比較()

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

胃十二指腸潰瘍穿孔是臨床常見的消化性潰瘍合并癥,是外科常見的急腹癥之一,起病急、進(jìn)展快,如果得不到有效治療,很容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的腹膜感染,進(jìn)而出現(xiàn)感染性休克,導(dǎo)致患者死亡,嚴(yán)重威脅患者的生命安全。近年來(lái)隨著經(jīng)濟(jì)水平不斷提高,社會(huì)文化對(duì)人們的飲食結(jié)構(gòu)、飲食習(xí)慣都產(chǎn)生了重要的影響,胃十二指腸潰瘍的發(fā)病率不斷增加,且呈現(xiàn)出低齡化的特點(diǎn)［4,5］。目前主要的治療方式為外科手術(shù)治療,及時(shí)對(duì)穿孔部位進(jìn)行修補(bǔ),并對(duì)腹腔炎性滲出物和膿液進(jìn)行清洗,同時(shí)有效抑制胃內(nèi)容物和胃酸對(duì)胃腸組織的損害,能夠有效改善腹膜感染和胃腸損害情況,提高預(yù)后效果［6］。傳統(tǒng)上常采用開腹手術(shù)方案,可快速定位穿孔部位,及時(shí)完成修補(bǔ),但創(chuàng)傷較大,極易導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)感染、傷口愈合不佳以及一些手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥,尤其是老年或者體質(zhì)較差的患者,為圍手術(shù)期的管理帶來(lái)了較大的挑戰(zhàn)［7,8］。近年來(lái),隨著外科內(nèi)鏡技術(shù),尤其是腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和廣泛應(yīng)用,技術(shù)的突破使得腹腔鏡技術(shù)可以適用于胃十二指腸潰瘍穿孔的手術(shù)治療中,不僅具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口愈合和術(shù)后感染容易控制等特點(diǎn),對(duì)于胃十二指腸潰瘍穿孔的修補(bǔ),還能夠有效減少腹腔膿腫、腸道粘連,同時(shí)有效縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后平均住院日和術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間,目前已經(jīng)逐漸取代傳統(tǒng)的開腹手術(shù)［9-11］。究其原因在于腹腔鏡可以近距離全面探查腹腔組織情況,腹腔鏡下手術(shù)術(shù)野較開腹手術(shù)更為清晰,尤其對(duì)于較為隱蔽的感染病灶,有助于術(shù)中徹底清除病變組織［12,13］。由于腹腔鏡手術(shù)術(shù)中需要建立CO2氣腹,有利于粘連的腹膜與臟器分離,切除時(shí)更加精確,避免開腹手術(shù)對(duì)其他臟器造成不必要的刺激,對(duì)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)更佳［14］。小切口手術(shù)是基于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)發(fā)展而來(lái)的,根據(jù)研究顯示,胃十二指腸潰瘍穿孔的部位多發(fā)生于胃竇和十二指腸球部,經(jīng)右腹作小切口接近穿孔部位,這使得腹腔鏡下小切口手術(shù)在胃十二指腸潰瘍穿孔的治療中更加適合,是治療胃十二指腸潰瘍穿孔的最佳治療方案［15,16］。

本研究顯示,觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥包括感染、切口愈合不佳、腸粘連、腸間隙膿腫等,與文獻(xiàn)顯示基本相符［17,18］,感染和切口愈合不佳情況,與開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大,手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)；而腸粘連和腸間隙膿腫的發(fā)生較少在于腹腔鏡術(shù)野更加清晰,同時(shí)氣腹能夠有效防止臟器粘連,更易清除隱蔽的感染病灶,穿孔修補(bǔ)更加精細(xì)。

綜上所述,應(yīng)用腹腔鏡下小切口手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔的患者療效顯著,可有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,改善預(yù)后,臨床值得推廣。