徐偉 梁毅 吳穎猛 黃偉釗 葉紅雨 唐渲

肺癌屬于臨床常見惡性腫瘤,其中NSCLC 占多數(shù),也是造成中老年病死的主要原因。肺葉切除術(shù)是治療早期NSCLC 的常用手段,能夠?qū)⒉≡钋谐?進(jìn)而使患者生存周期延長?，F(xiàn)階段,胸腔鏡下手術(shù)治療已成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,較傳統(tǒng)開胸術(shù)而言,可顯著降低機(jī)體損傷,加快疾病恢復(fù)［1,2］。而隨著腔鏡技術(shù)的不斷改善,腔鏡入路由以往三孔逐漸過度到雙孔,甚至單孔法,力求最大程度減輕手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的損傷,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。在此基礎(chǔ)上,因單孔胸腔鏡技術(shù)對(duì)設(shè)備及操作者要求較高,近些年臨床開展并不廣泛,對(duì)單孔腔鏡技術(shù)有效性仍無具體定論［3］?；诖?本研究旨在探討單孔與雙孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)在NSCLC 治療中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018 年6 月～2020 年5 月收治的98 例NSCLC 患者,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組與B 組,各49 例。A 組中男32 例,女17 例；年齡43～ 75 歲,平均年齡(62.97±7.63)歲；腫瘤直徑1.9～6.0 cm,平均直徑(3.95±0.66)cm；TNM 分期：Ⅰ期27 例,Ⅱ期 22 例。B 組中男30 例,女19 例；年齡44～75 歲,平均年齡(63.06±7.61)歲；腫瘤直徑1.9～6.0 cm,平均直徑(4.01±0.64)cm；TNM 分期：Ⅰ期26 例,Ⅱ期23 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合相關(guān)疾病標(biāo)準(zhǔn)［4］,經(jīng)手術(shù)病理檢查確診；②術(shù)前未行放、化療；③家屬及本人知情且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)禁忌證者；②既往胸部存在手術(shù)史；③凝血功能障礙者。

1.3 方法 兩組入院后完善相關(guān)檢查,并完善術(shù)前準(zhǔn)備,采取雙腔氣管插管全身麻醉(全麻),單肺通氣。

1.3.1 A 組 采用單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)：于患側(cè)腋前線和第4 或5 肋間,作一約3～5 cm 切口作為操作孔,胸腔鏡置于切口后緣上方；術(shù)中于監(jiān)視器下將病灶肺葉周圍軟組織及動(dòng)靜脈分離,行淋巴結(jié)清掃；然后于手術(shù)切口后緣放置引流管,并使引流管頂端上行至胸頂部,利于引流氣體,并于引流管旁10 cm 處做兩側(cè)孔,經(jīng)彎折后沿脊柱向下,于切口后緣引出,引流胸腔積液,止血后手術(shù)結(jié)束。

1.3.2 B 組 采用雙孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)：以腋中線與第7 肋間作一約1.5 cm 切口,并將切口保護(hù)套置入作為觀察孔；另做切口(約3～5 cm)于腋前線與腋中線間,作為主操作孔；其他手術(shù)原則同A 組。根據(jù)術(shù)中情況放置引流管。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組術(shù)中情況,胸管放置時(shí)間和住院時(shí)間,術(shù)后VAS 評(píng)分,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。①術(shù)中情況：包括兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)；②疼痛程度：對(duì)患者術(shù)后6 h、24 h 應(yīng)用VAS 評(píng)分［5］進(jìn)行評(píng)估,0 分為無疼痛,10 分為劇烈疼痛；③并發(fā)癥：心律失常、肺部感染、肺漏氣、低氧綜合征。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況對(duì)比 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)中情況對(duì)比()

表1 兩組術(shù)中情況對(duì)比()

注：與B 組對(duì)比,aP＞0.05

2.2 兩組胸管放置時(shí)間和住院時(shí)間對(duì)比 A 組胸管放置時(shí)間(5.42±3.49)d 及住院時(shí)間(7.59±1.43)d 均顯著短于B 組的(7.04±3.37)、(8.42±2.07)d,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組胸管放置時(shí)間和住院時(shí)間對(duì)比(,d)

表2 兩組胸管放置時(shí)間和住院時(shí)間對(duì)比(,d)

注：與B 組對(duì)比,aP＜0.05

2.3 兩組術(shù)后VAS 評(píng)分對(duì)比 兩組術(shù)后6 h 的VAS評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后24 h,兩組VAS 評(píng)分均較術(shù)后6 h 顯著降低,且A 組顯著低于B 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后VAS 評(píng)分對(duì)比(,分)

表3 兩組術(shù)后VAS 評(píng)分對(duì)比(,分)

注：與本組術(shù)后6 h 對(duì)比,aP＜0.05；與B 組術(shù)后24 h 對(duì)比,bP＜0.05

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比［n(%)］

3 討論

胸腔鏡技術(shù)是胸外科步入微創(chuàng)時(shí)代的重大突破,允許高科技器械在現(xiàn)代電視攝影技術(shù)輔助下,將胸內(nèi)復(fù)雜手術(shù)完成,且較傳統(tǒng)開放性手術(shù)而言,具有創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點(diǎn),現(xiàn)已廣泛用于NSCLC 治療中。而隨著臨床對(duì)微創(chuàng)要求不斷提高,單孔胸腔鏡術(shù)應(yīng)運(yùn)而生,幾乎將經(jīng)典三孔或雙孔胸腔鏡所有術(shù)式涵蓋［6,7］。但單孔腔鏡與雙孔腔鏡技術(shù)優(yōu)劣勢,臨床一直備受爭議。

本研究結(jié)果顯示,兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A 組胸管放置時(shí)間(5.42±3.49)d 及住院時(shí)間(7.59±1.43)d均顯著短于B 組的(7.04±3.37)、(8.42±2.07)d,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示單孔與雙孔腔鏡技術(shù)均能夠有效清掃淋巴結(jié),保障患者預(yù)后,但單孔腔鏡更利于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù),縮短住院時(shí)間。分析其原因在于,單孔操作時(shí),手術(shù)器械及腔鏡由一個(gè)操作孔進(jìn)行,使操作難度加大,因此會(huì)較雙孔腔鏡操作時(shí)間延長；但由于切口減少,出血量也會(huì)降低,縮短切口止血及關(guān)胸時(shí)的額外時(shí)間,故單孔腔鏡較雙孔腔鏡手術(shù)時(shí)間并未明顯延長［8］。本研究結(jié)果顯示,兩組術(shù)后6 h 的VAS 評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后24 h,兩組VAS評(píng)分均較術(shù)后6 h 顯著降低,且A 組顯著低于B 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示單孔較雙孔腔鏡技術(shù)疼痛程度更低,可有效降低患者疼痛水平,利于術(shù)后恢復(fù)。分析其原因在于,術(shù)后6 h 因鎮(zhèn)痛藥物作用,兩組短期內(nèi)疼痛差異不明顯,但隨著時(shí)間推移,因雙孔切口多,損傷大,加之胸腔鏡擠壓,故術(shù)后疼痛雙孔較單孔明顯；而單孔腔鏡技術(shù)切口小,可進(jìn)一步降低多通道手術(shù)對(duì)神經(jīng)、血管及肌肉的損傷,避免因切口增多而產(chǎn)生疼痛,進(jìn)而使術(shù)后疼痛程度降低［9］。本研究結(jié)果還顯示,兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。提示單孔不會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生,具有一定安全性。分析其原因在于,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,單孔腔鏡因操作空間受限,不僅會(huì)增加手術(shù)時(shí)間,且切口直接置胸管也會(huì)加大切口漏氣、漏液發(fā)生幾率,這也是單孔腔鏡臨床實(shí)施較少的主要因素之一。本研究中,在切口后緣將引流管頂端上行至胸頂部,并將引流管旁作側(cè)孔,經(jīng)彎折后沿脊柱向下置于肺葉與膈肌間,因此可有效降低漏氣、漏液發(fā)生率,使單孔腔鏡漏氣、漏液問題得到有效控制［10］。

綜上所述,單孔與雙孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)用于NSCLC 中,均可有效清除淋巴結(jié),療效顯著,但與雙孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)相比,單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)可降低術(shù)后創(chuàng)傷和切口疼痛程度,縮短住院時(shí)間,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。