王云宏

顱腦外傷通常是指在某種因素影響下造成的腦部外傷,主要損傷原因?yàn)楸┝χ苯踊蜷g接作用于頭部,比如交通事故、工傷、失足墜落等［1］。而危重顱腦外傷是其中受損極為嚴(yán)重的類型,此類患者往往會(huì)出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙等現(xiàn)象,如果患者未得到有效的治療,將會(huì)因?yàn)轱B內(nèi)血腫、腦水腫等引發(fā)顱內(nèi)高壓,容易致殘、致死［2］。因此,尋求有效的降低顱內(nèi)壓的治療方式十分必要。去骨瓣開(kāi)顱手術(shù)是治療重癥顱腦外傷的主要治療方式,包括常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù),在許多學(xué)者的研究中認(rèn)為后者的效果更佳［3,4］。近年來(lái)階梯式減壓方式逐漸得以運(yùn)用,本文將對(duì)常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)結(jié)合階梯式減壓方式治療危重顱腦外傷的效果進(jìn)行對(duì)比、分析,具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年9 月～2020 年8 月本院神經(jīng)外科收治的危重顱腦外傷患者120 例作為研究對(duì)象,根據(jù)手術(shù)方式不同分為對(duì)照組和研究組,每組60 例。對(duì)照組中男37 例,女23 例；年齡35～58 歲,平均年齡(46.58±10.21)歲；入院格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分(5.25±1.05)分；疾病類型：?jiǎn)渭冃杂懊韵卵[25 例,遲發(fā)性血腫20 例,顱內(nèi)血腫伴腦挫傷15 例。研究組中男39 例,女21 例；年齡35～57 歲,平均年齡(45.96± 10.25)歲；入院GCS 評(píng)分(5.19±1.04)分；疾病類型：?jiǎn)渭冃杂懊韵卵[27 例,遲發(fā)性血腫19 例,顱內(nèi)血腫伴腦挫傷14 例。兩組患者的一般資料對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 研究組患者采取標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)結(jié)合階梯式減壓治療。向患者實(shí)施全身麻醉(全麻),指導(dǎo)患者采取仰臥體位,將頭向?qū)?cè)偏30°,抬高頭部,在顴弓上、耳前1 cm 處進(jìn)行手術(shù)切口,沿著患者的發(fā)際線邊緣向耳廓上方向后至頂骨正中線,沿著正中線到前額發(fā)際處,進(jìn)行鉆孔,將額底進(jìn)行充分暴露,進(jìn)行游離骨瓣,將骨瓣去除后,建立減壓骨窗2 cm×2 cm,測(cè)量顱內(nèi)壓；將硬膜外積血、腦血腫和壞死腦組織進(jìn)行清除,剪開(kāi)硬膜,根據(jù)顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)結(jié)果緩慢降低顱內(nèi)壓；隨后快速去除骨瓣,將骨窗擴(kuò)大到12 cm×15 cm,將硬膜進(jìn)行分次切開(kāi)逐漸減少腦脊液與血腫,分階段降低顱內(nèi)壓；將硬膜放射狀切開(kāi)后,進(jìn)一步清除血腫與壞死腦組織。當(dāng)患者的腦腫脹比較明顯時(shí),酌情切除非功能區(qū)域的腦組織以及減壓,確?；颊叩娘B內(nèi)壓持續(xù)＜20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)后,將硬膜進(jìn)行修補(bǔ)、縫合,留置引流管。術(shù)后給予患者吸氧、止血、降顱內(nèi)壓、預(yù)防血管痙攣以及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。對(duì)照組患者采取常規(guī)去骨瓣開(kāi)顱手術(shù)治療,給予患者全麻后,患者取仰臥體位,將頭部抬高,根據(jù)CT 檢查所顯示的血腫以及梗死灶部位,選用單側(cè)或者雙側(cè)顳頂瓣、額顳瓣開(kāi)顱手術(shù),取出骨瓣6 cm×8 cm,硬腦膜擴(kuò)大減張縫合。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組患者手術(shù)前后顱內(nèi)壓水平、并發(fā)癥發(fā)生情況、GOS 分級(jí)。并發(fā)癥包括腦積水、切口疝、外傷性癲癇、切口腦脊液漏等。GOS 分級(jí)：Ⅴ級(jí)：術(shù)后恢復(fù)良好,能夠完全自主工作和學(xué)習(xí)；Ⅳ級(jí)：中度殘疾,基本上能夠自理；Ⅲ級(jí)：重度殘疾,需要他人幫助、照料；Ⅱ級(jí)：植物狀態(tài),喪失自主活動(dòng)能來(lái)和認(rèn)知能力；Ⅰ級(jí)：死亡［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后顱內(nèi)壓水平對(duì)比 術(shù)前,兩組患者的顱內(nèi)壓水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1 d、3 d、1 周,研究組患者的顱內(nèi)壓水平均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后顱內(nèi)壓水平對(duì)比(,mm Hg)

表1 兩組患者手術(shù)前后顱內(nèi)壓水平對(duì)比(,mm Hg)

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＜0.05

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 研究組中發(fā)生 2 例腦積水,1 例切口腦脊液漏,發(fā)生率為5.00%；對(duì)照組中發(fā)生3 例腦積水,2 例切口疝,5 例切口腦脊液漏,發(fā)生率為16.67%。研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.227,P=0.040＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比(n,%)

2.3 兩組患者GOS 分級(jí)情況對(duì)比 研究組患者的GOS 分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者GOS 分級(jí)情況對(duì)比［n(%)］

3 討論

由于常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)的骨窗較小,容易造成顱內(nèi)血腫、壞死組織等清除不徹底,引起顱腦降壓不充分的現(xiàn)象,患者的術(shù)后并發(fā)癥較多,預(yù)后也因此受到影響。臨床逐漸開(kāi)始將骨窗擴(kuò)大,標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)在臨床上治療危重顱腦外傷患者中得到了應(yīng)用。該術(shù)式能夠改善常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)中的問(wèn)題,但是危重顱腦外傷患者的顱腦在受傷后顱內(nèi)壓升高,產(chǎn)生了填塞效應(yīng),能夠?qū)︼B內(nèi)血腫的形成產(chǎn)生抑制作用,如果在術(shù)中過(guò)快地降低顱內(nèi)壓,將可能引起腦膨出以及繼發(fā)性腦出血,對(duì)患者的長(zhǎng)期預(yù)后具有不利影響［6,7］。故在術(shù)中逐步降低顱內(nèi)壓也十分必要。

在此次研究中,研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率5.00%低于對(duì)照組的16.67%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.227,P=0.040＜0.05)。表明標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)結(jié)合階梯式減壓治療的安全性更高。術(shù)后1 d、3 d、1 周,研究組患者的顱內(nèi)壓水平均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；研究組患者的GOS 分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表明該手術(shù)對(duì)患者的顱內(nèi)壓改善效果更為明顯,有利于患者術(shù)后的良好轉(zhuǎn)歸。與對(duì)照組的手術(shù)方式相比,研究組的手術(shù)方式主要優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在兩方面：①研究組采取的標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)擴(kuò)大了骨窗,在手術(shù)過(guò)程中能夠?qū)B底進(jìn)行充分暴露,可確保壞死組織被徹底清除,進(jìn)而得以充分減壓,有效避免腦水腫、腦組織嵌頓等情況的發(fā)生,同時(shí)能夠有效緩解腦干以及視丘下部壓迫,有利于糾正循環(huán)以及呼吸紊亂［8］；②研究組采取階梯式減壓方式,保持相對(duì)緩慢、持續(xù)、穩(wěn)定地狀態(tài)來(lái)降低顱內(nèi)壓力,能夠有效預(yù)防由于突然失去填塞效應(yīng)而引起血管牽拉、斷裂、板障出血等突發(fā)事件,減少顱內(nèi)血腫的發(fā)生［9］。將硬腦膜進(jìn)行逐次剪開(kāi),分次降壓,能有效預(yù)防腦疝、腦膨出的出現(xiàn)［10］。術(shù)中腦組織未出現(xiàn)明顯移位,腦血管未受到進(jìn)一步的牽拉、扭曲等情況,確保了手術(shù)的安 全性與有效性,進(jìn)而提高了療效,改善了患者的預(yù)后。

綜上所述,采取標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)結(jié)合階梯式減壓治療危重顱腦外傷患者,能有效改善患者的顱內(nèi)壓,減少并發(fā)癥的發(fā)生,促使患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸良好。