劉忠敏

在小兒淺表手術(shù)中,小兒是手術(shù)室特殊群體,特別是3～7 歲兒童,難以像成年人一樣積極配合麻醉,其適應(yīng)能力及表達能力較成年人低［1］,進入手術(shù)室后需要與父母分離,加上環(huán)境比較陌生,會形成恐懼、時空無助感,表現(xiàn)為害怕陌生人、抗拒麻醉、焦慮、哭鬧、躁動、尿床等［2］。采用局部麻醉浸潤時患兒配合度差,故多施行全身麻醉。氯胺酮鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛效果好,價格便宜。傳統(tǒng)氯胺酮+丙泊酚盡管能夠達到麻醉效果,但是會增加氣管插管率［3］?；诖?本文對小劑量地佐辛聯(lián)合丙泊酚在小兒淺表手術(shù)中的應(yīng)用效果進行研究,詳細(xì)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年1 月～2020 年12 月本院行淺表手術(shù)的患兒80 例作為研究對象,隨機分為對照組和觀察組,每組40 例。對照組男21 例,女19 例；年齡2～12歲,平均年齡(6.30±3.01)歲。觀察組男23例,女17 例；年齡1～12 歲,平均年齡(5.90±3.24)歲。兩組性別、年齡一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2/t=0.202、0.572,P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；年齡1～12 歲；智力正常；無腎、肝、肺等臟器疾??；術(shù)前無呼吸道感染體征及癥狀,均無流涕、咳嗽等癥狀；語言及智力發(fā)育正常；家長具有一定的閱讀能力,能夠積極配合完成量表調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并口腔腫瘤,存在出血等風(fēng)險,增加氣道困難、缺氧等風(fēng)險；家長存在認(rèn)知障礙,缺少讀寫及認(rèn)知能力,難以完成量表調(diào)查。

1.3 方法 所有患兒術(shù)前均禁食禁飲8 h,入室前 30 min 肌內(nèi)注射阿托品(成都市海通藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H51021303)0.01 mg/kg。對照組給予傳統(tǒng)氯胺酮(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H32022820) 1 mg/kg+丙泊酚(西安力邦制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20010368)1.5 mg/kg,進入手術(shù)室后,持續(xù)給予丙泊酚4～6 mg/kg。觀察組給予小劑量地佐辛(揚子江藥業(yè)集團有限公司,國藥準(zhǔn)字H20080329)聯(lián)合丙泊酚,患兒入手術(shù)室交接區(qū),先給予少量丙泊酚0.05 mg/lg+地佐辛2 mg/kg,入睡后抱入手術(shù)間,進入手術(shù)間后,追加丙泊酚2 mg/kg,然后手術(shù)醫(yī)師加點局麻［4-6］。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 患兒手術(shù)情況及意識恢復(fù)情況 包括麻醉起效時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、麻醉時間、意識恢復(fù)時間［7］。意識恢復(fù)時間：患兒可簡單回答問題時間,如回答姓名。麻醉時間：開始麻醉到手術(shù)結(jié)束時間。手術(shù)時間：開始手術(shù)切皮到手術(shù)結(jié)束的間隔時間。

1.4.2 患兒T2時的合作程度、疼痛程度及家長滿意度 ①患兒T2時的合作程度：T2時采用ICC［8］評估患兒合作程度,該量表含有11 個條目,積極配合為0 分,如果在麻醉誘導(dǎo)期間存在1 項負(fù)面行為記1 分,各項評分累計得分為量表評分,評分范圍為0～10 分,評分越高說明配合程度越低。②疼痛評估：麻醉5 min 后采用Wong-Raker 面部表情法評估,6 張圖片表示不同疼痛程度,評分范圍0～10 分［9］,評分越高說明疼痛程度越重。③家長滿意度：采用CSQ 評估,該量表含有8 個條目,均采用1～4 級評分法評估,得分為8～32 分,評分越高說明家長滿意度越高。

1.4.3 患兒T1、T2時的呼吸、心率、收縮壓、舒張壓。

1.4.4 患兒氣管插管率及并發(fā)癥發(fā)生率 并發(fā)癥包括聲音嘶啞、咽喉部腫脹。其中聲音嘶啞采用日本言語語音協(xié)會的 GRBAS 系統(tǒng)中的總嘶啞度評估聲音嘶啞情況,其中0 分為正常嗓音,1 分為輕度嗓音障礙,2 分為中度嗓音障礙,3 分為重度嗓音障礙［10］。咽喉部腫脹由同一位耳鼻喉科醫(yī)師用電子喉鏡暴露咽喉部對兩組患兒咽喉部腫脹程度進行觀察并評估,0 分表示無腫脹,1 分表示輕度腫脹,2 分表示中度腫脹,3 分表示嚴(yán)重腫脹,難以承受［11］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差() 表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)情況及意識恢復(fù)情況對比 兩組患兒麻醉起效時間、手術(shù)時間、麻醉時間及術(shù)中出血量對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組意識恢復(fù)時間短于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患兒手術(shù)情況及意識恢復(fù)情況對比()

表1 兩組患兒手術(shù)情況及意識恢復(fù)情況對比()

注：與對照組對比,aP＜0.05

2.2 兩組患兒ICC 評分、疼痛程度評分及CSQ 評分對比 觀察組T2時的ICC 評分、疼痛程度評分均低于對照組,CSQ 評分高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患兒ICC 評分、疼痛程度評分及CSQ 評分對比(,分)

表2 兩組患兒ICC 評分、疼痛程度評分及CSQ 評分對比(,分)

注：與對照組對比,aP＜0.05

2.3 兩組患兒T1、T2時的收縮壓、舒張壓、心率、呼吸對比 兩組T1時的收縮壓、舒張壓、心率、呼吸水平對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組T2時的收縮壓、舒張壓、心率、呼吸水平均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患兒T1、T2 時的收縮壓、舒張壓、心率、呼吸對比()

表3 兩組患兒T1、T2 時的收縮壓、舒張壓、心率、呼吸對比()

注：與對照組對比,aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

2.4 兩組患兒氣管插管率及并發(fā)癥發(fā)生率對比 觀察組氣管插管率、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患兒氣管插管率及并發(fā)癥發(fā)生率對比［n(%)］

3 討論

1～12 歲年齡階段的兒童因為心理及生理發(fā)育尚未成熟,術(shù)前極易發(fā)生焦慮及恐懼心理。特別是與父母分開后隨著醫(yī)護人員進入手術(shù)室,焦慮情緒表現(xiàn)得更加明顯,致使其不配合手術(shù)。若麻醉誘導(dǎo)期無法配合醫(yī)護人員麻醉,則會使得分泌物及空氣進入胃內(nèi),增加窒息及嘔吐風(fēng)險。

手術(shù)操作對機體產(chǎn)生創(chuàng)傷,能夠?qū)е露喾N疼痛介質(zhì)發(fā)生變化,促進其合成,提高其分泌量,進而手術(shù)操作通過作用于各種疼痛介質(zhì)影響機體疼痛。另外,術(shù)后疼痛能引起自主神經(jīng)活動異常,甚至呼吸增快、心跳驟停,而且機體釋放大量炎性介質(zhì)及致痛介質(zhì),增加機體激素異常［12］。因此,監(jiān)測心率、血壓指標(biāo),對于評估手術(shù)疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)具有重要意義。小劑量地佐辛聯(lián)合丙泊酚通過中樞、外周共同發(fā)揮作用,產(chǎn)生抗交感神經(jīng)效應(yīng),降低患兒外周血清中兒茶酚胺含量,對交感神經(jīng)產(chǎn)生明顯抑制效果,進而使得腦血管神經(jīng)調(diào)節(jié)趨向平衡,緩解應(yīng)激反應(yīng),大幅度降低患兒機體中應(yīng)激激素含量［13,14］。另外小劑量地佐辛對患兒脊髓及腦部α2腎上腺素能受體(α2AR)產(chǎn)生直接影響,對血清中腎上腺素及去甲腎上腺素產(chǎn)生明顯抑制效果,進而對應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生抑制,從而使得患兒血流動力學(xué)指標(biāo)波動較小。本次研究結(jié)果顯示,兩組T1時的呼吸、心率、收縮壓、舒張壓水平對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),觀察組T2時的呼吸、心率、收縮壓、舒張壓水平均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組意識恢復(fù)時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組T2時的ICC 評分、疼痛程度評分均低于對照組,CSQ 評分高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組氣管插管率5.00%、并發(fā)癥發(fā)生率2.50%均低于對照組的35.00%、15.00%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。由此提示,小劑量地佐辛聯(lián)合丙泊酚在小兒淺表手術(shù)中能夠降低氣管插管率及相關(guān)并發(fā)癥,提高患兒合作程度及家長滿意度,原因在于：①小劑量地佐辛聯(lián)合丙泊酚具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛功能,進而有效改善患兒術(shù)后不良心理,降低疼痛感,進而有效降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率；②有效減少術(shù)中術(shù)后麻醉藥總量［15］；③較高濃度的兒茶酚胺有觸發(fā)患兒術(shù)后蘇醒慢的可能,而α2受體激動劑可以降低交感張力,減少兒茶酚胺的釋放,從而加快恢復(fù)；④小劑量地佐辛激活位于腦干藍斑核內(nèi)的α2腎上腺素受體,改變藍斑核的投射活動而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮作用,這些作用與圍術(shù)期所用麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥都有很好的協(xié)同作用,即減少了麻醉藥的用量。

綜上所述,小劑量地佐辛聯(lián)合丙泊酚應(yīng)用于小兒淺表手術(shù)中,能夠降低氣管插管率及相關(guān)并發(fā)癥,提高患兒合作程度及家長滿意度,值得推廣。