董 巖，譚麗雙，劉 峻

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032)

腦卒中是臨床上常見的腦血管疾病，具有起病急、疾病發(fā)展快、預(yù)后較差、致殘和致死率高的特點(diǎn)[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)和科技的發(fā)展，急性腦卒中的致死率雖已呈下降趨勢，但其致殘率仍未得到控制，患者出院后大多遺留不同程度的偏身肢體功能及吞咽功能障礙[2]。急性腦卒中在中醫(yī)學(xué)可歸為“中風(fēng)”范疇，氣血逆亂，上犯于腦，以致腦脈痹阻或血溢腦外，為本病的基本病機(jī)[3]。眼針屬中醫(yī)特色療法，是一種根據(jù)眼球經(jīng)區(qū)劃分診斷、取穴以治療疾病的方法，對(duì)治療中風(fēng)具有顯著療效[4]。超早期康復(fù)訓(xùn)練是指在患者疾病的早期開始進(jìn)行合理的康復(fù)訓(xùn)練，以最大程度恢復(fù)患者各項(xiàng)機(jī)體功能，可提高療效，縮短療程[5]。本試驗(yàn)通過對(duì)106例急性腦卒中患者進(jìn)行臨床分析，探究眼針聯(lián)合超早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者吞咽、肢體功能障礙的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

106例急性腦卒中患者均為本科收治患者，收集病例時(shí)間為2018年7月—2019年7月，女患31例，男患75例，按照隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分組，分為對(duì)照組和干預(yù)組。對(duì)照組53例，女患14例，男患39例，年齡49～73歲，平均年齡(63.13±5.57)歲，病程3～9 d，平均病程(4.24±0.76)d；干預(yù)組53例，女患17例，男患36例，年齡47～76歲，平均年齡(65.02±6.58)歲，病程3～10 d，平均病程(4.30±0.72)d。兩組患者各項(xiàng)一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國腦血管病防治指南》[6]：患者40歲以上，起病急，突發(fā)一側(cè)面部歪斜及偏身感覺異常，單側(cè)肢體酸脹麻木，出現(xiàn)功能障礙，并伴有吞咽困難、飲水嗆咳。CT或MRI可協(xié)助本病的診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為突然昏仆，甚者不省人事，并伴有言語不利、舌強(qiáng)語謇、飲水嗆咳、口眼喎斜、半身不遂和肢體活動(dòng)不利等癥狀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合西、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②40歲以上中老年人，臨床資料完整；③輔助檢查頭CT或MRI確診,患者洼田飲水試驗(yàn)2級(jí)以上；④無感染等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)；⑤患者精神狀態(tài)尚可，依從性良好，查體配合；⑥患者肢體功能障礙為本次發(fā)病引起；⑦患者本人及其親屬接納眼針療法，自愿參與試驗(yàn)，簽署同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患者身體狀態(tài)欠佳或年齡≥80歲，不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②患者吞咽困難非本次發(fā)病引起，既往患有引起咽喉病變的其他疾?。虎刍颊吆喜?yán)重臟器病變或造血功能異常等惡性疾??；④患者排斥眼針療法，依從性差，無法配合醫(yī)生；⑤患者出現(xiàn)意識(shí)障礙或既往患有精神系統(tǒng)疾病。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 采用超早期康復(fù)訓(xùn)練，超早期康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間為患者發(fā)病的72 h后，訓(xùn)練前康復(fù)人員需向患者及其家屬闡述腦卒中的相關(guān)知識(shí)，并告知康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于患者疾病預(yù)后的重要性，囑患者積極配合，家屬發(fā)揮監(jiān)督及協(xié)助功能。具體訓(xùn)練內(nèi)容包括：①床上訓(xùn)練；②良肢位擺放訓(xùn)練；③生活訓(xùn)練；④坐位、立位和步行等訓(xùn)練；⑤協(xié)助行為訓(xùn)練；⑥吞咽功能障礙訓(xùn)練。

1.5.2 干預(yù)組 在超早期康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給予眼針療法，選取眼部的肝區(qū)、腎區(qū)、上焦區(qū)和下焦區(qū)進(jìn)行針刺。依據(jù)彭靜山名老中醫(yī)所著的《眼針療法》[8]，對(duì)所選眼針穴位進(jìn)行定位：肝區(qū)位于眼輪匝肌中，瞳孔外方偏下；腎區(qū)位于眼輪匝肌中，瞳孔上方偏外側(cè)；上焦區(qū)位于眼輪匝肌中，瞳孔外方偏上；下焦區(qū)位于眼輪匝肌中，瞳孔內(nèi)上方。具體操作方法：患者取仰臥位或坐位，囑其閉合雙眼，隨后試驗(yàn)人員用消毒棉球?qū)︶槾萄ㄎ贿M(jìn)行消毒，再用左手拇指將眼球向內(nèi)下方按壓，右手持0.35 mm×25 mm毫針(華佗牌，蘇州醫(yī)療用品廠)運(yùn)用平刺法在穴區(qū)快速刺入5～7 mm，刺入后輕刮針柄10次，以增強(qiáng)針感。留針15 min后起針，為防止出血以干棉球按壓針孔。1周為1個(gè)療程，訓(xùn)練1個(gè)月，觀察療效。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)癥狀積分 對(duì)患者吞咽困難、肢體活動(dòng)不利和飲水嗆咳等癥狀參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]進(jìn)行評(píng)分，記為0、2、4和6分，其中6分為癥狀最嚴(yán)重，0分表示無癥狀。比較治療前后兩組各中醫(yī)癥狀積分改善情況。

1.6.2 吞咽功能 參照《中國腦血管病防治指南》[6]，采用洼田飲水試驗(yàn)，患者取坐位，囑其一次飲下30 mL溫開水，試驗(yàn)人員從旁觀察并記錄患者飲水所需時(shí)間及飲水時(shí)有無嗆咳、吞咽次數(shù)，共分為5級(jí)。I級(jí)：飲水時(shí)間在5 s內(nèi)可以完成，且無嗆咳；Ⅱ級(jí)：飲水時(shí)間在5 s以上，且無嗆咳，吞咽次數(shù)超過2次；Ⅲ級(jí)：飲水只需吞咽1次，但伴有嗆咳；Ⅳ級(jí)：飲水需吞咽2次以上，且伴有嗆咳；Ⅴ級(jí)：飲水過程反復(fù)嗆咳，無法正常將水飲完。于治療前后對(duì)兩組患者進(jìn)行試驗(yàn)，并比較分析結(jié)果。

1.6.3 肢體功能 肢體運(yùn)動(dòng)能力采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分表[6]給予評(píng)分，嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙：運(yùn)動(dòng)積分<50分；明顯運(yùn)動(dòng)障礙：50≤運(yùn)動(dòng)積分<85分；中度運(yùn)動(dòng)障礙：85≤運(yùn)動(dòng)積分<95；輕度運(yùn)動(dòng)障礙：運(yùn)動(dòng)積分≥95分；無運(yùn)動(dòng)障礙：運(yùn)動(dòng)積分為100分。比較分析兩組治療后肢體功能恢復(fù)情況。

1.6.4 血流變指標(biāo) 參照《中國腦血管病防治指南》[6]，抽取患者空腹靜脈血5～8 mL，經(jīng)本院檢驗(yàn)科離心處理后，選取上清液進(jìn)行檢驗(yàn)。紅細(xì)胞壓積水平采用紅細(xì)胞電泳儀測定，纖維蛋白原采用微量熱沉法測定，全血黏度、血漿黏度采用黏度計(jì)測量。對(duì)患者進(jìn)行治療前及治療后兩次檢測，且過程嚴(yán)格按照要求進(jìn)行。

1.6.5 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]對(duì)患者治療后飲水嗆咳、吞咽困難、肢體功能障礙等癥狀、洼田飲水試驗(yàn)及Fugl-Meyer評(píng)分進(jìn)行觀察記錄。分為顯效、有效和無效。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%?；颊甙Y狀基本改善，洼田飲水試驗(yàn)I級(jí)，且Fugl-Meyer評(píng)分顯著升高，即為顯效；患者癥狀飲水嗆咳、吞咽困難明顯好轉(zhuǎn)，肢體功能較前活動(dòng)幅度更廣、患側(cè)肢體力量增強(qiáng)，洼田飲水試驗(yàn)Ⅱ級(jí)，F(xiàn)ugl-Meyer評(píng)分略有上升，即為有效；患者癥狀無明顯緩解，洼田飲水試驗(yàn)>Ⅱ級(jí)，F(xiàn)ugl-Meyer評(píng)分無變化，甚者加重為無效。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)癥狀積分比較

兩組中醫(yī)癥狀積分治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，兩組患者吞咽困難、飲水嗆咳和肢體活動(dòng)不利中醫(yī)癥狀積分治療后均有所降低(P<0.05)，且組間比較，干預(yù)組降低幅度更顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者中醫(yī)癥狀積分比較

2.2 兩組洼田飲水試驗(yàn)比較

兩組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療后洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)均改善(P<0.05)，干預(yù)組較對(duì)照組改善更顯著(P<0.05)。說明干預(yù)組治療后吞咽功能恢復(fù)情況較對(duì)照組改善明顯。見表2。

表2 兩組患者洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)對(duì)比 (例)

2.3 兩組Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較

兩組Fugl-Meyer評(píng)分治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后Fugl-Meyer評(píng)分均升高(P<0.05)，且干預(yù)組升高更明顯(P<0.05),說明干預(yù)組治療后肢體功能恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

表3 兩組患者Fugl-Meyer評(píng)分對(duì)比

2.4 兩組血流變指標(biāo)比較

兩組血流變指標(biāo)治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療后紅細(xì)胞壓積水平、全血黏度、纖維蛋白原和血漿黏度等血流變指標(biāo)呈下降趨勢(P<0.05)，且組間比較，干預(yù)組下降幅度更大(P<0.05),說明干預(yù)組治療后可改善急性腦卒中患者血液循環(huán)，從而有助于患者恢復(fù)肢體功能，消除吞咽功能障礙。見表4。

表4 兩組患者血流變指標(biāo)對(duì)比

2.5 兩組臨床療效評(píng)價(jià)

干預(yù)組臨床總有效率為90.57%,優(yōu)于對(duì)照組的79.25%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明干預(yù)組臨床療效更佳。見表5。

表5 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

3 討論

腦卒中患者急性起病后，往往遺留偏身癱瘓、肢體活動(dòng)不利、吞咽困難和飲水嗆咳等癥狀，導(dǎo)致預(yù)后較差，影響患者日后正常的生活質(zhì)量，極大地增加了家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)[10]。故探尋有效的康復(fù)模式對(duì)于患者的恢復(fù)有著重要意義。超早期康復(fù)訓(xùn)練是指在疾病早期即開始進(jìn)行高效合理的康復(fù)訓(xùn)練，首先通過對(duì)患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)、健康宣教及用藥指導(dǎo)，以減少患者對(duì)疾病的恐慌及對(duì)康復(fù)治療的抗拒心理，隨后根據(jù)患者的疾病嚴(yán)重程度制定強(qiáng)度不同的訓(xùn)練方案，輔助患者由簡至難地進(jìn)行肢體功能及吞咽功能障礙等康復(fù)訓(xùn)練。超早期康復(fù)訓(xùn)練可以減緩疾病的迅速發(fā)展，有效減少腦卒中嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生、改善臨床癥狀、促進(jìn)肢體功能恢復(fù)及提高康復(fù)療效，在急性腦卒中的治療中具有至關(guān)重要的作用[11]。

中醫(yī)學(xué)將腦卒中歸屬為“中風(fēng)”的范疇，“中風(fēng)”具有如風(fēng)邪善行數(shù)變、進(jìn)展快和起病急的特點(diǎn)，患者常突然昏仆、半身不遂、舌強(qiáng)語謇和偏身麻木[12-13]。其病機(jī)為患者年歲已高，體質(zhì)虛弱，復(fù)因飲食、起居不當(dāng)或外邪侵襲或情志刺激等誘因，導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)，氣血逆亂，上沖于腦，痹阻腦脈而發(fā)病[14-15]。本試驗(yàn)將眼針與超早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用，以降低疾病致殘率、恢復(fù)患者肢體功能及吞咽功能。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中并沒有眼針這一技法，但關(guān)于眼與臟腑之間的關(guān)系早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有論述，如《素問·五臟生成》云:“五臟六腑之精氣皆上注于目”。西晉皇甫謐在《針灸甲乙經(jīng)》中對(duì)眼與五臟六腑的關(guān)系進(jìn)行了概括，即“五臟六腑，心為之主，耳為之聽……故五臟六腑之津液，盡上滲于目?！泵鞔蹩咸盟摹蹲C治準(zhǔn)繩》中有:“華元化云：目形類丸，瞳神居中而前……謂心、肺、脾、肝、腎，命門各主其一……外有旁支細(xì)絡(luò)莫知其數(shù)，皆懸貫于腦，下連臟腑，通暢血?dú)馔鶃硪宰逃谀??！逼湔J(rèn)為各大臟腑與眼均密切相關(guān)。清末民初眼科學(xué)家劉耀先在《眼科金鏡》中首次系統(tǒng)論述了五輪與五臟的聯(lián)系，即“白睛屬肺，黑睛屬肝，上下瞼屬脾，大小眥屬心瞳仁屬腎。肺之精為氣輪，肝之精為風(fēng)輪，脾之精為肉輪，心之精為血輪，腎之精為水輪?！鄙鲜兰o(jì)70年代，彭靜山教授根據(jù)“五輪八廓”學(xué)及中醫(yī)基礎(chǔ)理論，首創(chuàng)眼針療法。經(jīng)過幾十年的廣泛臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)眼針療法在治療中風(fēng)疾病上具有顯著優(yōu)勢。中風(fēng)患者多為氣血逆亂、腦脈痹阻，而眼針療法可發(fā)揮活血通絡(luò)、調(diào)暢氣機(jī)的作用[16-19]。本研究取穴于眼周的肝區(qū)、腎區(qū)、上焦區(qū)和下焦區(qū)以改善中風(fēng)患者臨床癥狀。中風(fēng)后上肢、下肢的偏癱分別對(duì)應(yīng)眼部的上焦區(qū)、下焦區(qū)。另外，針刺上焦區(qū)可消除患者飲水嗆咳、吞咽困難和攝食困難等癥狀，發(fā)揮活血祛瘀、溫補(bǔ)元陽的作用。且患者為中老年人群，體質(zhì)虧虛、肝腎陰虛，輔以肝區(qū)、腎區(qū)，可滋補(bǔ)肝腎，達(dá)到滋補(bǔ)腎陰、平降肝陽的效果。本研究結(jié)果顯示：治療后，相較于對(duì)照組，干預(yù)組患者中醫(yī)癥狀積分、洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)及Fugl-Meyer評(píng)分均改善更顯著，提示眼針聯(lián)合超早期康復(fù)訓(xùn)練療法在治療急性腦卒中患者時(shí)，可有效改善吞咽功能障礙，促進(jìn)肢體功能康復(fù)，緩解臨床癥狀，療效顯著。急性腦卒中患者發(fā)病后，腦血流速度減慢，血流量減少，導(dǎo)致血液黏度增加、流動(dòng)性降低，引起血流變異常，促進(jìn)血栓形成，加重病情。故患者血流變指標(biāo)改善，則表明急性腦卒中病情好轉(zhuǎn)。本研究治療后，干預(yù)組較對(duì)照組血中紅細(xì)胞壓積水平、全血黏度、纖維蛋白原和血漿黏度水平改善更顯著，提示眼針聯(lián)合超早期康復(fù)訓(xùn)練可改善血流變學(xué)，從而增加血流量，促進(jìn)腦部血液循環(huán)，抑制血栓形成，改善患者癥狀。

綜上所述，眼針具有活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)和調(diào)暢氣血的功效，超早期康復(fù)訓(xùn)練能顯著恢復(fù)急性腦卒中患者肢體功能及吞咽功能障礙，二者聯(lián)合應(yīng)用，可顯著治療急性腦卒中，臨床值得推廣應(yīng)用。