魏紅 王貴波 武娜

腸套疊是導致小兒腸梗阻的重要原因，近年來臨床上對腸套疊患兒主要是采用腹腔鏡下腸套疊復位術(shù)對其進行治療［1］。研究證明，氧化應激在腸套疊患兒病程發(fā)展過程中扮演重要角色，其中丙二醛（Malondialdehyde，MDA）是反映機體抗氧化能力的重要參數(shù)［2］。一氧化氮（nitric oxide，NO）是舒張胃腸道平滑肌和括約肌的重要因子，過量NO 對胃腸道有抑制作用，因此檢測該指標水平對評估腸套疊患兒病情發(fā)展及治療療效具有一定價值［3-4］。此外，T 淋巴細胞亞群對感染性疾病的輔助診斷、療效評估及預后監(jiān)測亦有重要意義。本研究就腹腔鏡下復位治療對小兒腸套疊T 淋巴細胞亞群、NO及MDA 水平的影響進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2020年6月本院收治的105 例腸套疊患兒。納入標準：①滿足腸套疊診斷標準［5］：②發(fā)病時間在48 h 內(nèi)；③年齡≤2 歲；④患兒家屬均已簽署知情同意書，本研究已獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準。排除標準：①合并腸絞窄、腸壞死者；②合并凝血功能障礙、肝腎功能障礙者；③合并急慢性感染性疾病者。根據(jù)患兒病情、家屬意愿等指征選取手術(shù)方式，據(jù)手術(shù)方式的差異分為腹腔鏡組（n=56）和傳統(tǒng)組（n=49）。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of baseline data between the two groups［n（%），（±s）］

表1 兩組基線資料比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of baseline data between the two groups［n（%），（±s）］

組別腹腔鏡組傳統(tǒng)組t/χ2值P 值n 性別男40（71.43）32（65.31）0.455 0.500女56 49 16（28.57）17（34.69）回盲-直腸24（42.86）22（44.90）結(jié)腸-直腸12（19.64）11（22.45）--年齡（月）9.63±2.96 9.68±2.91 0.087 0.931發(fā)病時間（h）16.05±4.82 16.12±4.85 0.074 0.941類型回盲-結(jié)腸20（35.71）16（32.65）0.109 0.947

1.2 方法

傳統(tǒng)組：全身麻醉后于右側(cè)完成剖腹處理，于上腹部作切口，逐層切開進入腹腔，找到腸套疊頭端并拖出，復位套入腸管。若無異常則將回腸末端5 cm 左右腸壁漿肌層采用間斷縫合的方式縫到盲腸壁漿肌層處。

腹腔鏡組：行腹腔鏡下復位手術(shù)。全身麻醉后患兒取平臥位，建立人工氣腹，壓力為8 mmHg。臍下緣切開1 cm，直視下置入5 mm Trocar作為觀察孔，并于左側(cè)腹直肌外緣上和左側(cè)腹直肌外緣下各作一個切口，并置入5 mm Trocar 作為操作孔。腹腔鏡下尋找到套疊頭部遠端，使用抓鉗交替擠壓牽拉套疊近端小腸，然后牽拉升結(jié)腸與套入的回腸亦或系膜，對其進行復位。復位成功后觀察腸套疊鄰近腸管，若無異常將回腸末端5 cm 左右腸壁漿肌層采用間斷縫合的方式縫到盲腸壁漿肌層處。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組手術(shù)情況

包括復位情況、手術(shù)時間、恢復飲食時間、住院時間。其中術(shù)后復位成功標準為：術(shù)后患兒腹肌軟，腹部B 超顯示包塊消失，患兒無哭鬧，肛門有排氣、排便［6］。

1.3.2 T 淋巴細胞亞群

包括CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，抽取所有患兒手術(shù)前及手術(shù)后24 h 清晨空腹靜脈血3 mL，EDTA-K2進行抗凝。由專業(yè)技術(shù)人員嚴格按照BD 公司FACSCalibur 型號的流式細胞儀進行檢測：予以加入100 μL 已經(jīng)混勻的全血并漩渦混勻放置于避光處15 min，將BD 溶血素1.5 mL 溶入流式管并于避光處孵育10 min 直至完全溶透亮，再加入PBS 予以洗滌一次并進行離心，將上清液摒棄后再次加入PBS 洗滌2 次，洗滌完成后加入600 μL 的1%固定液，上機待檢。

1.3.3 NO 及MDA 水平

抽取所有患兒手術(shù)前及手術(shù)后24 h 清晨空腹靜脈血3 mL，離心（3 000 r/min，10 min）取上清液，然后于-30℃冰箱保存待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測血清NO、MDA 水平，試劑盒購自美國BD 公司，嚴格按照實際說明操作。

1.3.4 并發(fā)癥

術(shù)后隨訪6 個月，以回院復查為主，比較兩組術(shù)后1 個月、術(shù)后2 個月、術(shù)后3 個月及術(shù)后6 個月復發(fā)情況，復發(fā)標準參考腸套疊診斷標準［7］。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，行t檢驗；以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

兩組復位成功率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），腹腔鏡組恢復飲食時間、住院時間較傳統(tǒng)組短，手術(shù)時間較傳統(tǒng)組長，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較［（n（%），（±s）］Table 2 Comparison of operation conditions between the two groups［（n（%），（±s）］

表2 兩組患者手術(shù)情況比較［（n（%），（±s）］Table 2 Comparison of operation conditions between the two groups［（n（%），（±s）］

組別腹腔鏡組傳統(tǒng)組t/χ2值P 值n 56 49--手術(shù)時間（min）50.32±9.65 41.39±8.42 5.018<0.001住院時間（d）5.11±1.63 6.23±1.74 3.404<0.001恢復飲食時間（d)4.03±1.29 5.26±1.38 4.718<0.001復位成功55（98.21）49（100.00）0.883 0.347

2.2 兩組T 細胞亞群、NO 和MAD 水平比較

兩組術(shù)前T 細胞亞群、NO 和MDA 各指標水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組術(shù)后CD4+、CD8+、NO 水平降低，CD4+/CD8+、MAD 水平升高，術(shù)后24 h 腹腔鏡組CD4+、CD8+、MAD 水平較傳統(tǒng)組高，CD4+/CD8+、NO 水平較傳統(tǒng)組低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后及T 細胞亞群、NO、MDA 水平比較（±s）Table 3 Comparison of T cell subpopulation levels levels、NO and MDA between 2 groups before and after operation（±s）

表3 兩組手術(shù)前后及T 細胞亞群、NO、MDA 水平比較（±s）Table 3 Comparison of T cell subpopulation levels levels、NO and MDA between 2 groups before and after operation（±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP<0.05。

組別腹腔鏡組傳統(tǒng)組t 值P 值n 56 49--CD4+（×109/L）術(shù)前1.89±0.33 1.85±0.46 0.516 0.607術(shù)后24 h 1.07±0.26a 0.63±0.15a 10.422<0.001 CD8+（×109/L）術(shù)前17.56±4.85 17.71±4.87 0.158 0.875術(shù)后24 h 4.96±1.71a 7.66±2.20a 7.065<0.001 CD4+/CD8+（%）術(shù)前10.76±2.80 10.45±2.53 0.592 0.555術(shù)后24 h 21.57±3.89 35.57±3.61 19.024<0.001 NO（μmol/L）術(shù)前62.47±19.52 62.06±19.57 0.107 0.915術(shù)后24 h 33.60±21.43a 47.49±22.47a 3.239 0.002 MDA（mmol/mg）術(shù)前5.39±1.48 5.38±1.52 0.034 0.973術(shù)后24 h 6.81±1.53a 7.49±1.59a 2.231 0.028

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較

腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)組并發(fā)癥發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］Table 4 Comparisonofcomplicationsbetween 2groups［n（%）］

2.4 兩組復發(fā)情況比較

腹腔鏡組與傳統(tǒng)組復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表5。

表5 兩組復發(fā)情況比較［n（%）］Table 5 Comparison of recurrence between the two groups［n（%）］

3 討論

腸套疊指的是部分腸管及腸系膜套入相連腸腔內(nèi)的一種急腹癥，腸套疊發(fā)生后，套疊腸管壓迫時間超過24 h 可引起腸管血液循環(huán)障礙，導致腸壞死，因此小兒腸套疊需及時復。腹腔鏡技術(shù)是醫(yī)療科學技術(shù)水平高度發(fā)展的體現(xiàn)，隨著臨床使用范圍的擴大，腹腔鏡在腹部疾病治療中的優(yōu)勢不斷顯現(xiàn)。目前認為腹腔鏡手術(shù)具有以下優(yōu)點：①在創(chuàng)傷性較小的前提下明確診斷病變的具體位置，減少了由于開放手術(shù)而引發(fā)的體液蒸發(fā)、腸管表面損傷等問題，保護了患兒全身的生理代謝，可促進胃腸功能恢復［8］。②腹腔鏡頭可以深入到腹腔中，視野廣泛，可幫助醫(yī)生在最短的時間內(nèi)明確腸套疊的具體類型，同時探查其他病變，以便及早發(fā)現(xiàn)腫瘤、腸息肉、梅克爾憩室等病變，及早給予對癥治療［9］。但如果探查其他病變，需要適當?shù)膶⑶锌谘娱L，即便是切口延長，也比傳統(tǒng)開腹手術(shù)的短。③腹腔鏡手術(shù)避免腹腔臟器長期性暴露，可有效預防切口感染等并發(fā)癥［10］。本研究結(jié)果顯示腹腔鏡組恢復飲食時間、住院時間較傳統(tǒng)組佳，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)組低，且兩組復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義。提示優(yōu)先選擇在腹腔鏡下行復位手術(shù)，有利于腸套疊患兒的康復［11］。

應激反應是機體受到外界環(huán)境刺激后產(chǎn)生的非特異性生理反應，手術(shù)創(chuàng)傷屬于一種外界刺激，其引起的應激反應主要表現(xiàn)之一為T 淋巴細胞表達紊亂［12］。本研究結(jié)果顯示腹腔鏡組術(shù)后T 淋巴細胞水平變化程度無傳統(tǒng)組顯著，進一步佐證腹腔鏡手術(shù)可降低手術(shù)創(chuàng)傷。NO 是一種新型的生物信息遞質(zhì)，大量研究證實血清中NO 含量的升高可對胃腸道功能造成損害，誘發(fā)腸動力異常，從而導致胃腸功能紊亂；而隨著胃腸功能紊亂的進一步發(fā)展，NO 又繼發(fā)性升高，如此反復，形成惡性循環(huán)，最終誘發(fā)腸套疊的發(fā)生［13-14］。本研究結(jié)果進一步證實腹腔鏡腹圍手術(shù)的臨床療效。MDA 作為細胞膜脂質(zhì)過氧化反應中的一種重要中間代謝產(chǎn)物，其水平的升高與脂質(zhì)過氧化反應呈正相關(guān)［15］。研究認為，通過觀察腸套疊患兒MDA 水平可評估手術(shù)創(chuàng)傷程度。本研究結(jié)果提示腹腔鏡手術(shù)在減輕術(shù)中氧化應激，促進患兒術(shù)后恢復方面的優(yōu)勢較傳統(tǒng)開腹術(shù)更為顯著。

綜上所述，腹腔鏡復位手術(shù)治療小兒腸套疊療效確切，可減輕腸缺血再灌注損傷，有效保護腸道黏膜屏障，減輕術(shù)后應激，值得推廣。