曹艷紅，張永東，辛琳琳

西安大興醫(yī)院超聲醫(yī)學科，陜西 西安 710000

胎兒顱腦出血是胎兒因缺血缺氧、胎兒腦血管發(fā)育畸形、母體妊高癥，血壓不穩(wěn)、宮內(nèi)感染、損傷等一系列因素引起的胎兒大腦或大腦周圍組織出血的一類危急重癥，大多數(shù)由血管意外造成，常發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下腔、大腦鐮、小腦幕、基底節(jié)區(qū)等部位，可壓迫生命中樞，造成呼吸、心跳驟停，致死致殘率極高，預后差[1-2]。長期以來，超聲檢查作為產(chǎn)前診斷胎兒顱腦出血的最常見臨床手段，在產(chǎn)前對胎兒顱腦出血起著一定程度的篩查作用，但漏診、誤診的現(xiàn)象仍時有發(fā)生[3]。近年來，核磁共振(Magnetic Resonance Imaging，MRI)因?qū)μ焊髌鞴俳M織有著較好的分辨率，日漸成為除超聲外孕婦產(chǎn)前胎兒顱內(nèi)出血診斷的又一重要手段[4]。在上述研究背景下，本研究采用了產(chǎn)前超聲聯(lián)合MRI來診斷胎兒顱腦出血，以探討其臨床價值，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2014年2月至2020年2月在西安大興醫(yī)院經(jīng)產(chǎn)后MRI確診為胎兒顱腦出血的孕婦58例設為出血組，將同期經(jīng)產(chǎn)后MRI確診胎兒無顱腦出血的62例孕婦設為非出血組。排除標準：合并除顱腦出血外其他腦部疾病者；存在雙胞胎、多胞胎、連體嬰者；對本研究依從性差者；臨床病理資料不全者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會會議表決通過。

1.2 方法 所有孕婦均行產(chǎn)前超聲、MRI檢查。(1)超聲檢查：孕婦取平臥位，采用彩色多普勒超聲儀(GE，Voluson E10)，將探頭頻率調(diào)為2~9 MHz，而后用超聲探頭對孕婦腹部胎兒進行全面掃查，著重掃查胎兒顱腦結構，觀察顱骨強回聲環(huán)及顱內(nèi)重要結構，包括大腦半球、腦中線、側(cè)腦室、丘腦、小腦半球、小腦蚓部、顱后窩池。(2)常規(guī)MRI：孕婦取仰臥位，用美國3.0T核磁共振設備(美國GE，Signa HDxT 3.0T)對患者腹部胎兒進行平掃，以胎兒頭部為中心，掃查胎兒顱腦橫切面、矢狀面、冠狀面三維結構，參數(shù)設置：T1W1軸面：層厚3 mm，TE=80 ms，TR=500 ms；T2W1軸面：層厚3 mm，TE=20 ms，TR=4 600 ms；T2W1冠狀面：TE=10 ms，TR=3 600 ms。將MRI圖像數(shù)據(jù)傳送到PACS工作站，重點關注胎兒顱內(nèi)結構：腦實質(zhì)、中線結構、腦室系統(tǒng)、后顱窩結構，記錄病灶位置、形態(tài)、范圍、大小、信號特征以及腦室內(nèi)部與周圍信號、腦中線結構及腦實質(zhì)信號。由本院放射科2名具有10年以上診斷經(jīng)驗的醫(yī)師作出超聲診斷[5]、MRI診斷[6]。

1.3 觀察指標 ①分析顱內(nèi)出血胎兒顱腦超聲、MRI影像學表現(xiàn)。②比較超聲、MRI以及超聲聯(lián)合MRI(串聯(lián)診斷、并聯(lián)診斷)產(chǎn)前診斷胎兒顱腦出血的敏感度、特異性、準確度、陽性預測值、陰性預測值、Kappa值。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，應用Kappa方法評定一致性，Kappa值<0.4代表二者一致性較差；0.4~0.75代表一致性一般，≥0.75代表一致性較好，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦的一般資料比較 兩組孕婦的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組孕婦的一般資料比較(±s，例)

表1 兩組孕婦的一般資料比較(±s，例)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) 孕婦年齡(歲)孕周(周)既往流產(chǎn)史(有/無)既往妊娠史(有/無)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)心率(次/min)出血組5828.12±5.5631.28±3.237/5126/22121.10±20.0573.46±10.4170.22±8.21非出血組6228.40±5.6231.50±3.179/5328/34119.22±18.4372.27±10.3672.15±9.46 t/χ2值0.2740.3760.1550.7930.5350.6271.190 P值0.7850.7070.6940.3730.5940.5320.236

2.2 出血組產(chǎn)前顱腦超聲、MRI的影像學表現(xiàn) 超聲影像學表現(xiàn)：胎兒右側(cè)側(cè)腦室增寬，基底節(jié)區(qū)可見不規(guī)則強回聲區(qū)，大腦中動脈舒張期血流反向，臍動脈血流頻譜符合晚孕期改變。MRI影像學表現(xiàn)：右側(cè)基底節(jié)區(qū)可見增粗、迂曲血管流空影；右側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁斑片狀短T1信號影，雙側(cè)側(cè)腦室、三腦室及小腦幕、局部腦池可見條片狀短T1信號影，見圖1和圖2。

2.3 產(chǎn)前超聲、MRI及超聲聯(lián)合MRI診斷胎兒顱腦出血的敏感度、特異性、準確率、陽性預測值、陰性預測值、Kappa值比較 產(chǎn)前超聲、MRI及超聲聯(lián)合MRI診斷(串聯(lián)診斷、并聯(lián)診斷)胎兒顱腦出血的敏感度分別為75.86%、89.66%、56.21%、96.55%；特異性分別為83.87%、90.32%、93.55%、80.65%；準確值分別為80.00%、90.00%、90.00%、88.33%；陽性預測值分別為81.48%、89.66%、92.59%、82.35%；陰性預測值分別為78.79%、90.32%、87.88%、96.15%。產(chǎn)前超聲聯(lián)合MRI并聯(lián)診斷胎兒顱腦出血的敏感度、陰性預測值均大于超聲、MRI、超聲聯(lián)合MRI串聯(lián)診斷，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2和表3。四種方法的Kappa值分別為0.599、0.800、0.800、0768，以MRI及超聲聯(lián)合MRI(串聯(lián)診斷)的Kappa值最大。

圖1 超聲影像學圖像

圖2 MRI影像學圖像顯示孕34周胎兒顱腦基底節(jié)區(qū)出血并腦室擴張

表2 四種方法的檢查結果比較(例)

表3 四種檢查方法的診斷敏感度、特異性、準確率、陽性預測值和陰性預測值比較(%)

3 討論

胎兒顱內(nèi)出血是指孕14周至分娩期間胎兒發(fā)生的顱內(nèi)出血，大量胚胎細胞覆蓋在尾狀核形成胚胎基質(zhì)層是發(fā)生胎兒顱腦出血的重要生理基礎，臨床上以腦室出血最為常見，病情常呈急性發(fā)展，出生后多數(shù)患兒在可在顱內(nèi)壓增高后出現(xiàn)意識障礙或迅速死亡，預后不良[7]。產(chǎn)前超聲、MRI因均具有無創(chuàng)性、操作簡便、可重復性高等優(yōu)勢，被廣泛應用于臨床篩查診斷胎兒顱腦出血，均對該病診斷有一定的敏感性、優(yōu)越性，但兩種診斷方法的價值比較尚存在爭議[8]?，F(xiàn)為探討產(chǎn)前超聲聯(lián)合MRI診斷胎兒顱腦出血的臨床價值，特做此研究。

本研究結果顯示，所有孕婦產(chǎn)前超聲、MRI影像學表現(xiàn)清晰，均可反映胎兒出血病灶，且產(chǎn)前超聲聯(lián)合MRI并聯(lián)診斷胎兒顱腦出血的敏感度、陰性預測值均大于超聲、MRI、超聲聯(lián)合MRI串聯(lián)診斷，差異具有統(tǒng)計學意義，提示產(chǎn)前超聲、MRI檢查均對胎兒顱腦出血具有一定的診斷價值，且產(chǎn)前超聲聯(lián)合MRI并聯(lián)診斷可提高診斷胎兒顱腦出血的敏感度、陰性預測值。胎兒顱內(nèi)出血主要表現(xiàn)為腦室及其周圍出血，最常見為左側(cè)丘腦壓力過大導致腦血管破裂而入腦室，引起兩側(cè)腦室積血，形成局部血腫病灶[8-9]。彩色多普勒超聲不僅能提供直觀的二維超聲分布圖像，而且還能準確地反應局部腦組織的血流動力學狀態(tài)，準確判斷血液運行、阻滯、堆積情況，區(qū)分血流正常運行與異常積血的差異，可根據(jù)局部病灶的血流速度、積血面積與血流的回聲信息之間的差異形成超聲影像，從而一定程度地識別胎兒顱腦出血性病變[10-11]。MRI檢查具有高時間分辨率、高空間分辨率的特點，對密度較小的軟組織顯像效果尤佳，而胎兒由于發(fā)育不全，顱腦結構密度較小，因此常可獲得較滿意的MRI影像。對于少量出血，僅表現(xiàn)未側(cè)腦室增寬的顱內(nèi)出血，超聲敏感性明顯低于MRI，但對于胎兒顱內(nèi)血流改變較為敏感，并能對胎兒的預后給與準確評估。此外，MRI可多序列、多維度、多參數(shù)地反映胎兒顱腦結構，對胎兒顱腦的形態(tài)學、血流動力學進行整體評估，能更準確地反映胎兒顱腦的病理生理狀態(tài)，辨別出血與否[12-14]。研究表明，超聲檢查利用超聲波對胎兒顱腦內(nèi)部組織進行成像，可顯示硬膜下腔、蛛網(wǎng)膜下腔、腦室及側(cè)腦鬧等整個腦部的幾乎所有區(qū)域，利用超聲回波差異獲得超聲影像，可全面反映顱腦出血病灶的面積大小、數(shù)目、形態(tài)、邊緣輪廓、回波種類、回聲衰減情況等，但其診斷技術缺乏量化、標準化，且依賴于醫(yī)師對圖像的解讀，易發(fā)生誤診、漏診[15-17]。MRI可通過對顱腦出血病灶的均勻強化、不均勻強化、環(huán)形強化、中心強化、間隔強化、低信號強化等多種強化方式，更全面、準確地反映顱腦出血病灶的理化性質(zhì)，并通過信號參數(shù)的方式對病灶特點進行一定程度的量化，大大減小了人為讀圖過程中造成的主觀誤差，與超聲檢查結果形成互補，從而提高診斷的敏感度、陰性預測值[17-18]。CASTLE-KIRSZBAUM等[19]的研究表明，MRI聯(lián)合超聲的串聯(lián)試驗可提高胎兒顱出血產(chǎn)前診斷的特異性，但敏感度降低，而MRI聯(lián)合超聲的并聯(lián)試驗可提高胎兒顱出血產(chǎn)前診斷的敏感度，但特異性降低，兩者各有優(yōu)缺點，但其診斷效能均高于MRI、超聲檢查的單獨診斷效能。SANTOS等[20]的研究表明，MRI聯(lián)合超聲產(chǎn)前診斷胎兒顱出血的特異性、敏感度、陽性預測值、陰性預測值均高于單獨超聲診斷，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。上述文獻報道均與本研究結果相符合。

綜上所述，產(chǎn)前超聲、MRI檢查均對胎兒顱腦出血具有一定的診斷價值，且產(chǎn)前超聲聯(lián)合MRI并聯(lián)診斷可提高診斷胎兒顱腦出血的敏感度、陰性預測值，有助于產(chǎn)前胎兒顱腦出血的早期篩查診斷。