王金光，尚利宏

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 新生兒科，河南 鄭州 450052)

佩利措伊斯-梅茨巴赫病(Pelizaeus-Merzbacher disease，PMD)是一組腦白質(zhì)營養(yǎng)不良性疾病，其特征是神經(jīng)髓鞘不能正常形成。PMD是由蛋白脂蛋白1(proteolipid protein l，PLP1)基因不同類型的突變引起的，該基因編碼一種主要的髓鞘膜脂蛋白，是一種罕見的彌漫性腦白質(zhì)髓鞘形成障礙的X性連鎖隱性遺傳病，1885年首次被報道，男性活嬰的發(fā)病率為1.45/100 000～1.9/100 000，按臨床表現(xiàn)、發(fā)病年齡分為6型，先天型、經(jīng)典型、中間型、無PLP1綜合征、復(fù)雜型痙攣性截癱、單純型痙攣性截癱[1-2]，本文回顧性分析1例先天性PMD患兒的相關(guān)外顯子檢查結(jié)果及臨床資料。

1 臨床資料

患兒，男，5 d，以“出生后發(fā)現(xiàn)肌張力低下5 d”為代主訴入院?；純合档?胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)娩出，羊水無污染，出生體質(zhì)量3 000 g，1分鐘Apgar評分為3分，5分鐘Apgar評分為8分，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院診斷為“新生兒肺炎、新生兒缺氧缺血性腦病、新生兒窒息”，治療5 d后，因四肢肌張力低下無好轉(zhuǎn)，遂至鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院，患兒母親孕期保健未見異常，體健，否認(rèn)家族遺傳性疾病史。入院查體：體溫38.6 ℃，脈搏170次·min-1，呼吸 39次·min-1，體質(zhì)量2 900 g，反應(yīng)差，營養(yǎng)一般，哭聲低弱；前囟1.0 cm×1.0 cm，平軟，對光反射靈敏，眼球震顫，口唇紅潤，兩肺聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心臟聽診心前區(qū)未聞及雜音；腹部平軟，肝脾肋下未觸及，不能豎頭，四肢松軟，肌張力低。血生化指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白明顯升高，血氨、同型半胱氨酸、血糖監(jiān)測未見異常，血氣分析無異常，腦脊液未見異常，甲狀腺功能無異常。CT示腦白質(zhì)低密度影，眼底篩查未見明顯異常，動態(tài)腦電圖未見明顯異常，心臟彩超示卵圓孔未閉。血液、尿液遺傳代謝病篩查未見異常，肝膽及泌尿系超聲未見明顯異常，頭顱MRI提示腦白質(zhì)髓鞘化障礙(圖1)，肌電圖示部分肌肉失神經(jīng)改變，腦干聽覺誘發(fā)電位未通過，視覺誘發(fā)電位未通過。結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)及頭顱MRI高度懷疑PMD，經(jīng)患兒家屬同意后，抽取該患兒及其父母靜脈血各3 mL，送北京貝瑞和康醫(yī)學(xué)檢驗基因公司進行全外顯子組高通量測序，利用貝瑞基因自主研發(fā)的Verita Trekker?變異位點檢測系統(tǒng)和Enliven?變異位點注釋解讀系統(tǒng)對數(shù)據(jù)進行分析，檢測到基因PLP1的1個變異，即exon2：c.83G>A：p.G28E(圖2)，國內(nèi)外尚未見報道。一代測序驗證結(jié)果顯示：先證者在基因PLP1上發(fā)生c.83G>A，半合子變異，母親發(fā)生雜合變異，父親未發(fā)生變異，變異來自母親，符合X性連鎖隱性遺傳病孟德爾遺傳規(guī)律。結(jié)合患兒情況及臨床表現(xiàn)，確診為先天性PMD，住院期間給予其對癥治療，患兒體溫好轉(zhuǎn)，住院12 d出院(因經(jīng)口吃奶差帶胃管出院)，隨訪至今，目前月齡18個月，不能獨坐，四肢松軟，無認(rèn)生表現(xiàn)，語言運動發(fā)育明顯落后。

A、B為腦白質(zhì)在T1W1呈低信號；C、D為腦白質(zhì)在T2W1呈高信號。

圖1患兒頭顱MRI

A為患兒PLP1基因測序圖，c.83G>A半合子變異；B為患兒父親PLP1基因測序圖，無變異；C為患兒母親PLP1基因測序圖，c.83G>A雜合變異。

2 討論

PMD是一種X性連鎖隱性遺傳性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良疾病，男性多發(fā)，1885年被Pelizaeus首先報道，1910年德國病理學(xué)家Merzbacher對這個家系進行研究，發(fā)現(xiàn)該病有X性連鎖隱性遺傳特點，在1例患者腦組織尸檢中發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)髓鞘缺失，故將該病命名為PMD[1]。該病是由于PLP1基因變異導(dǎo)致神經(jīng)髓鞘合成障礙，表現(xiàn)為髓鞘發(fā)育不良，重者缺失，多發(fā)生于新生兒[3-4]。運動功能障礙、肌張力低下、眼球震顫、共濟失調(diào)、發(fā)育遲緩、認(rèn)知障礙等是其常見臨床表現(xiàn)，頭顱MRI表現(xiàn)為髓鞘化延遲，導(dǎo)致的病理改變是不能形成正常的髓鞘化[1,2,5]。PMD遺傳異質(zhì)性在臨床異質(zhì)性上有較好的反映，該疾病與PLP1外顯子和內(nèi)含子缺失、拷貝數(shù)異常及點變異有關(guān)。致病基因PLP1位于Xq22.2，長約17 kb，由6個內(nèi)含子和7個外顯子組成。該基因編碼PLP1蛋白及其DM20剪切異構(gòu)體，PLP1蛋白含有276個氨基酸，腦白質(zhì)髓鞘主要成分是PLP1蛋白，占比約50%，PLP1主要在少突膠質(zhì)細胞中表達，保障前體細胞發(fā)育為腦白質(zhì)髓鞘。PLP1基因缺陷可導(dǎo)致髓鞘和少突膠質(zhì)細胞功能異常，繼而導(dǎo)致髓鞘形成障礙或少突膠質(zhì)細胞的死亡，從而導(dǎo)致白質(zhì)區(qū)域髓鞘的減少或缺失。目前，基因組庫統(tǒng)計的PLP1基因變異有200余種，包括重復(fù)變異、點變異與缺失變異等[1-6]。

有研究表明，PLP1相關(guān)疾病譜系中表型與基因型具有明顯的相關(guān)性，PLP1基因變異包括重復(fù)變異、點變異和缺失等。其中重復(fù)變異占比最高，占50%～70%，點變異占10%～25%，缺失約占2%，在經(jīng)典型PMD中重復(fù)變異多見，在基因缺失患者中臨床表型一般不顯著，PLP1基因變異導(dǎo)致神經(jīng)功能和正常髓鞘化障礙，點突變和拷貝數(shù)異常在內(nèi)的大多數(shù)變異都會導(dǎo)致嚴(yán)重疾病。有研究表明，使用CRISPR-Cas9抑制嚴(yán)重PMD點突變小鼠模型中PLP1表達，可促進髓鞘形成，并將小鼠的神經(jīng)傳導(dǎo)速度、運動功能和壽命恢復(fù)至野生型水平，PLP1抑制可以發(fā)展為治療人類PMD的方法，基于寡核苷酸的治療劑可以在體內(nèi)傳遞至少突膠質(zhì)細胞以調(diào)節(jié)神經(jīng)功能和壽命，為髓磷脂疾病提供了新的藥物治療方式[7]。PMD頭顱MRI具有典型性改變，表現(xiàn)為髓鞘化異常，髓鞘化形成延遲，遠遠落后于同胎齡兒[8-9]，在腦白質(zhì)T1W1、T2W1上常常表現(xiàn)為髓鞘化障礙，該影像學(xué)檢查對PMD的診斷有很大價值。

此外，佩梅樣病(Pelizaeus-Merzbacher-like disease，PMLD)與PMD臨床表現(xiàn)相似，是一種常染色體隱性遺傳病，在男女中發(fā)病率無差異，致病基因為GJC2基因，該基因編碼CN47，該蛋白在中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘化形成中起重要作用。由于這兩種疾病臨床特征和頭顱MRI表現(xiàn)類似，難以區(qū)分，最優(yōu)的鑒別方式為基因檢測[10]。

截至目前，二代測序全基因組外顯子檢查能夠很好地檢測各種點變異[11]，經(jīng)查詢現(xiàn)有HGMD、Clinvar數(shù)據(jù)庫，該患兒攜帶的PLP1上發(fā)生c.83G>A半合子變異未見相關(guān)文獻報道，為非同義變異，變異位點致病性評級及數(shù)據(jù)解讀規(guī)則參考美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會指南，排除千人基因組、ExAC、gnomAD、貝瑞基因中國人群特有數(shù)據(jù)庫(神州基因組數(shù)據(jù)庫)等數(shù)據(jù)庫中變異頻率大于1%的變異位點，去除非功能性變異位點(同義變異、非編碼區(qū)變異等)，再經(jīng)過致病性預(yù)測(SIFT、PolyPhen-2、CADD等軟件)、臨床癥狀對照、相關(guān)疾病數(shù)據(jù)庫查詢與文獻參考等綜合考慮，找到候選基因變異位點進行家系驗證，該變異發(fā)生在PLP的conserved site功能結(jié)構(gòu)域，該變異在貝瑞基因中國人群特有數(shù)據(jù)庫(神州基因組數(shù)據(jù)庫)、ExAC、千人基因組和gnomAD中未被發(fā)現(xiàn)，該變異與已確定為致病性的變異發(fā)生在同一位置，但有不同的氨基酸錯義變異，經(jīng)GERP等對其進行保守性預(yù)測，結(jié)果顯示該位點進化上保守，具有潛在的功能影響，經(jīng)SIFT和PolyPhen等對其進行蛋白功能預(yù)測，結(jié)果顯示為有害。但相同氨基酸位點的其他形式變異(c.83G>T：p.G28V)是HGMD數(shù)據(jù)庫收錄的與PMD相關(guān)的變異，結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)及頭顱MRI結(jié)果，診斷先天性PMD。

綜上所述，該患兒生后即出現(xiàn)四肢肌張力低下，眼球明顯震顫，運動發(fā)育落后，吞咽功能障礙，頭顱MRI示腦白質(zhì)未見髓鞘化，基因檢測得以明確診斷，目前PMD尚無有效治療方法，康復(fù)治療能改善患兒生活質(zhì)量，有動物模型研究表明基因方法治療能改善預(yù)后，相信不久的將來基因治療能應(yīng)用于PMD患兒，本研究通過分析該患兒的臨床資料及其父母的PLP1基因明確診斷為先天性PMD，為該家庭提供遺傳咨詢，對優(yōu)生優(yōu)育提供幫助，該研究發(fā)現(xiàn)1個新變異位點，豐富了PLP1基因變異譜。