楊云霞，閆旭輝，王春苗

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)科，河南 洛陽(yáng) 471000)

隨著我國(guó)老齡化進(jìn)展及生活方式改變，腦卒中發(fā)病率高達(dá)1.23%，病情危重且進(jìn)展迅速，患者往往出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高，中樞性呼吸功能不全，引發(fā)低氧血癥，且患者咳嗽與吞咽反射減弱，為保持呼吸道通暢，臨床一般采用氣管切開(kāi)[1-2]。但氣管切開(kāi)后患者喪失呼吸道對(duì)吸入氣體加溫與濕化作用，隨時(shí)間增長(zhǎng)會(huì)造成肺泡萎縮，且在反復(fù)吸痰過(guò)程中易造成肺部感染、肺不張、氣道黏膜損害，給予積極的氣道濕化管理與肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者恢復(fù)有重要意義。本研究選取2017年5月至2019年5月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的120例腦卒中氣管切開(kāi)患者作為研究對(duì)象，探討持續(xù)性氣道溫濕化管理聯(lián)合早期肺康復(fù)鍛煉在腦卒中氣管切開(kāi)患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月至2019年5月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的120例腦卒中氣管切開(kāi)患者作為研究對(duì)象，按照干預(yù)方式分為對(duì)照組(59例)與觀察組(61例)。對(duì)照組：男31例，女28例；年齡45～78歲，平均(61.27±8.09)歲；腦梗死37例，腦出血22例。觀察組：男32例，女29例；年齡45～76歲，平均(59.63±7.29)歲；腦梗死38例，腦出血23例。兩組患者性別、年齡、腦卒中類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱腦CT、MRI確診為腦卒中，有機(jī)械通氣指征，接受氣管切開(kāi)機(jī)械通氣治療；②意識(shí)清楚；③臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺功能障礙；②合并凝血功能、免疫系統(tǒng)不全；③合并心肌梗死、氣胸、縱隔氣腫；④合并其他腦血管疾病；⑤既往有顱腦手術(shù)史；⑥伴有阿爾茨海默病、其他精神疾病、失語(yǔ)；⑦住院期間死亡。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1對(duì)照組 接受氣管切開(kāi)后常規(guī)護(hù)理干預(yù)。注意觀察患者血氧飽和度、神志、呼吸等生命體征，護(hù)理人員每日更換呼吸機(jī)濕化瓶、氣管切口敷料、氧氣管，給予空氣消毒，預(yù)防感染發(fā)生；床頭應(yīng)抬高30～45°，定時(shí)吸痰，吸痰結(jié)束1 h后才可進(jìn)行鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持，鼻飼2 h內(nèi)避免翻身、拍背、吸痰，防止吸入性肺炎發(fā)生；使用微注泵氣道濕化給藥，濕化液為地塞米松5 mg、糜蛋白酶4 000 U、生理鹽水50 mL、慶大霉素8萬(wàn)U，將日間推注速度設(shè)置為3～5 mL·h-1，夜間推注速度設(shè)置為2～3 mL·h-1，濕化后幫助患者翻身拍背，促進(jìn)氣道痰液排出；待患者生命體征、血氧飽和度、意識(shí)水平基本恢復(fù)時(shí)可協(xié)助患者帶機(jī)下床活動(dòng)(床旁坐、站、緩行)，每日2次，每次時(shí)間根據(jù)患者耐受程度決定。

1.3.2觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受持續(xù)性氣道溫濕化管理聯(lián)合早期肺康復(fù)鍛煉干預(yù)。持續(xù)性氣道溫濕化管理：建立人工氣道后連接呼吸機(jī)回路，呼吸機(jī)管路插入加熱導(dǎo)線，管路接濕化罐，正確連接后加無(wú)菌注射水至標(biāo)準(zhǔn)水位；打開(kāi)濕化罐電源開(kāi)關(guān)，調(diào)節(jié)參數(shù)，設(shè)定溫度為37 ℃；在使用中需保持濕化罐內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)水位，及時(shí)添加無(wú)菌注射水(避免過(guò)少燒壞機(jī)器，過(guò)多嗆水)，并觀察濕化罐溫度，防止氣道痙攣，每周定時(shí)更換、消毒整個(gè)濕化罐裝置。早期肺康復(fù)鍛煉：由2名護(hù)理人員實(shí)施，1名護(hù)理人員負(fù)責(zé)肺康復(fù)鍛煉，1名負(fù)責(zé)吸痰與監(jiān)測(cè)體征；1名護(hù)理人員連接簡(jiǎn)易呼吸器、氧氣管，接儲(chǔ)氧袋，設(shè)置10 L·min-1的氧流量，另1名護(hù)理人員吸痰1次(時(shí)間<15 s)，與患者耐心交流取得配合，然后連接簡(jiǎn)易呼吸器、氣管切開(kāi)管，擠壓呼吸皮囊，囑咐患者配合吸氣，設(shè)置潮氣量9～15 mL·kg-1，頻率10～15 mL·kg-1，每分鐘12次，每次1～2 min，放松氣囊囑咐患者緩慢呼氣，配合腹式呼吸，吸呼比為1∶(1.5～2.0)，依據(jù)患者耐受情況，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，以增加肺活量；在操作過(guò)程中注意觀察患者胸廓起伏、面色變化，在上述過(guò)程中若患者血氧飽和度、心率等變化幅度>20%，立即停止操作。

1.4 觀察指標(biāo)(1)濕化效果。Ⅰ度：痰液呈白色泡沫或米湯樣，吸痰結(jié)束后玻璃接頭內(nèi)壁無(wú)痰液滯留。Ⅱ度：痰液白色黏稠，無(wú)血痂，吸痰結(jié)束后玻璃接頭內(nèi)壁有少量痰液滯留。Ⅲ度：痰液黏稠度高，黃色，有血痂，吸痰管因負(fù)壓大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁有痰液滯留。(2)并發(fā)癥：包括肺部感染、痰痂、氣道黏膜出血。(3)康復(fù)進(jìn)程：包括帶管時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室(Intensive Care Unit，ICU)住院時(shí)間與總住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 濕化效果觀察組濕化效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組濕化效果比較[n(%)]

2.2 并發(fā)癥觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

2.3 康復(fù)進(jìn)程觀察組帶管時(shí)間、ICU住院時(shí)間與總住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組康復(fù)進(jìn)程比較

3 討論

腦卒中患者腦組織受損，引發(fā)呼吸中樞抑制，加上吞咽障礙，嘔吐物與氣道分泌物等易造成呼吸道堵塞，肺通氣量減少，且可合并肺部感染，進(jìn)而加重低氧癥狀，行氣管切開(kāi)可及時(shí)清除分泌物，保持呼吸道暢通，避免窒息，故也對(duì)氣管切開(kāi)后的干預(yù)措施有了新要求[3-4]。

有研究顯示，經(jīng)人工氣道濕化處理重癥腦外傷患者，可提高吸痰效果，降低肺部感染發(fā)生率[5]。持續(xù)性氣道溫濕化管理可克服微注泵濕化的諸多不足，控制濕化液溫度，對(duì)氣道刺激性小，使氣道濕化近似于生理濕化狀態(tài)，提高呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)活躍性，利于痰液稀釋與排出，提高濕化效果，降低肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；痰液稀釋與排出效果增強(qiáng)，可減少痰痂發(fā)生，縮短吸痰頻率與時(shí)間，減輕黏膜損傷，患者舒適度高，加快康復(fù)進(jìn)程[6-7]。本研究在早期肺康復(fù)鍛煉中利用簡(jiǎn)易呼吸器進(jìn)行早期肺訓(xùn)練，在患者緩慢吸氣時(shí)增加通氣量，擴(kuò)張細(xì)支氣管，可使原本萎縮塌陷的肺泡擴(kuò)張，在患者屏氣一定時(shí)間后緩慢呼氣，可使氣體均勻分布于肺泡，促進(jìn)肺泡充分開(kāi)放，進(jìn)而增加肺泡穩(wěn)定性、肺順應(yīng)性，利于加強(qiáng)患者自主呼吸；參與氣體互換的肺泡逐漸增多，氧合指數(shù)上升，可改善患者癥狀體征，促進(jìn)患者恢復(fù)，進(jìn)而縮短套管留置時(shí)間與住院時(shí)間；當(dāng)患者能無(wú)障礙呼、吸氣時(shí)，利于呼吸道分泌物排除，進(jìn)而減少肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；早期實(shí)施后貫穿后續(xù)康復(fù)過(guò)程，整體縮短患者恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)康復(fù)[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組濕化效果優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，帶管時(shí)間、ICU住院時(shí)間與總住院時(shí)間均較對(duì)照組短，提示將持續(xù)性氣道溫濕化管理聯(lián)合早期肺康復(fù)鍛煉應(yīng)用于腦卒中氣管切開(kāi)患者，不僅可有效稀釋痰液，提高氣道濕化效果，降低肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還可提高肺泡穩(wěn)定性與肺順應(yīng)性，促進(jìn)肺部恢復(fù)，從而縮短患者ICU住院時(shí)間、帶管時(shí)間、總住院時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上，將持續(xù)性氣道溫濕化管理聯(lián)合早期肺康復(fù)鍛煉應(yīng)用于腦卒中氣管切開(kāi)患者，能提高濕化效果，降低肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者康復(fù)。