沈閃閃，許楠楠

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 中醫(yī)科疼痛科，河南 洛陽 471000)

環(huán)狀混合痔(ring mixed hemorrhoid，RMH)痔核之間無自然分界，手術(shù)操作難度大，為現(xiàn)階段肛腸外科難治性疾病之一[1]。分段多層次弧切縫合加注射術(shù)雖可保留肛墊組織，但術(shù)后水腫、疼痛、出血等癥狀均易影響術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)，降低手術(shù)效果。中醫(yī)認(rèn)為術(shù)后肌膚受損、經(jīng)絡(luò)受損、阻遏氣血、氣血不暢共同作用，致肌膚、腠理失養(yǎng)，治則活血祛瘀、去腐生肌。本研究選取2018年4月至2019年11月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的86例RMH術(shù)后患者作為研究對(duì)象，探討中藥內(nèi)服外洗聯(lián)合馬應(yīng)龍痔瘡膏外涂、溫水坐浴的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年4月至2019年11月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的86例RMH術(shù)后患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和中藥內(nèi)服外洗組，各43例。對(duì)照組：男19例，女24例；年齡28～63歲，平均(44.51±6.08)歲；RMH病程4～29個(gè)月，平均(16.05±3.51)個(gè)月。中藥內(nèi)服外洗組：男18例，女25例；年齡28～62歲，平均(43.89±5.16)歲；RMH病程5～31個(gè)月，平均(15.87±3.12)個(gè)月。兩組患者性別、年齡、RMH病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入選患者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)肛門鏡檢查、肛門視診、肛門指診及臨床確診為RMH；②存在痔脫出、疼痛等癥狀；③符合分段多層次弧切縫合加注射術(shù)適應(yīng)證。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合用藥適應(yīng)證；②合并炎癥性腸??；③近1 a內(nèi)接受過相關(guān)手術(shù)治療；④合并結(jié)直腸癌。

1.3 治療方法

1.3.1對(duì)照組 術(shù)后接受馬應(yīng)龍痔瘡膏(馬應(yīng)龍藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z42021920)外涂及溫水坐浴。清洗肛門，將備用注射管輕輕置入肛門內(nèi)，擠入馬應(yīng)龍痔瘡膏，每次約2 g，每日2次，分別在清晨排便后、晚上睡前涂抹；使用1∶5 000高錳酸鉀溫水溶液坐浴，每次15～20 min，早晚各1次。

1.3.2中藥內(nèi)服外洗組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥內(nèi)服外洗。內(nèi)服藥物為止痛如神加減湯，藥方組成：桃仁9 g，枳殼9 g，皂角刺3 g，蒼術(shù)12 g，火麻仁18 g，槐角15 g，紅花12 g，三七6 g，黃芪12 g，地榆12 g，木香9 g，川芎9 g，牛膝12 g，赤芍12 g，黃柏12 g。水煮取汁，1劑300 mL，每日1劑，每次150 mL，早晚各1次。外洗藥物藥方組成：金牛根15 g，薄荷30 g，苦參30 g，地榆30 g，大黃15 g，紅藤15 g，黃柏9 g，毛冬青30 g。水煮取汁，煎至1 500 mL，去藥渣，藥液坐浴，每次15 min，早晚各1次。兩組均治療20 d。

1.4 觀察指標(biāo)(1)療效。參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》對(duì)患者出血、脫出、瘙癢癥狀進(jìn)行量化評(píng)分，0分為無癥狀，1分為癥狀輕微，2分為癥狀嚴(yán)重[2]。參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定療效標(biāo)準(zhǔn)：治療20 d后，臨床癥狀評(píng)分較治療前降低≥90%為顯效；臨床癥狀評(píng)分較治療前降低30%～<90%為緩解；臨床癥狀評(píng)分較治療前降低<30%為無效[3]。總有效率為顯效例數(shù)與緩解例數(shù)之和除以總例數(shù)。(2)疼痛程度。采用視覺模擬評(píng)分量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)估患者術(shù)后3、5、7 d疼痛程度，總分0～10分，評(píng)分越低，疼痛程度越輕。(3)創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間。(4)采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血小板源性生長(zhǎng)因子(platelet-derived growth factor，PDGF)和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)水平，試劑盒由Solarbio公司提供。

2 結(jié)果

2.1 療效對(duì)照組顯效13例，緩解19例，無效11例；中藥內(nèi)服外洗組顯效24例，緩解16例，無效3例。中藥內(nèi)服外洗組總有效率[93.20%(40/43)]較對(duì)照組[74.42%(32/43)]高(χ2=5.460，P=0.020)。

2.2 VAS評(píng)分術(shù)后3、5、7 d，中藥內(nèi)服外洗組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后3、5、7 d VAS評(píng)分比較分)

2.3 創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間中藥內(nèi)服外洗組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.4 PDGF、VEGF水平治療前，兩組PDGF、VEGF水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組PDGF、VEGF水平均升高，且中藥內(nèi)服外洗組PDGF、VEGF水平均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后PDGF、VEGF水平比較

3 討論

痔瘡不僅與長(zhǎng)期便秘、精神高度緊張有關(guān)，并受不良飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣影響，且在生活方式改變影響下，痔瘡發(fā)生率逐年上升。分段多層次弧切縫合加注射術(shù)雖具有一定手術(shù)效果，但在加快患者術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)中效果欠佳。馬應(yīng)龍痔瘡膏可清熱解毒、止血生肌，溫水坐浴可改善局部血液循環(huán)，二者能一定程度促進(jìn)創(chuàng)面愈合。受機(jī)體免疫系統(tǒng)、修復(fù)系統(tǒng)、修復(fù)細(xì)胞等多因素影響，術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)過程復(fù)雜。單獨(dú)應(yīng)用馬應(yīng)龍痔瘡膏外涂及溫水坐浴無法達(dá)到臨床預(yù)期效果。中醫(yī)針對(duì)RMH術(shù)后患者多采用全身治療和局部治療結(jié)合、內(nèi)外兼治。止痛如神加減湯含有桃仁、槐角、皂角刺、蒼術(shù)、火麻仁、紅花、赤芍、黃柏等中藥。其中桃仁性平、味苦、歸心肝結(jié)腸經(jīng)，槐角性寒、味苦、歸肝結(jié)腸經(jīng)，紅花性溫、味辛、歸心肝經(jīng)，赤芍性微寒、味苦、歸肝經(jīng)，均具祛瘀止痛、活血涼血之效。蒼術(shù)性溫、味苦辛、歸脾、胃、肝經(jīng)，能燥濕理氣；黃柏性寒、味苦、歸腎膀胱結(jié)腸經(jīng)，可清熱除蒸，引血下行。諸藥合用，共奏活血化瘀、清熱燥熱、定痛止血之效。本研究結(jié)果顯示，中藥內(nèi)服外洗組總有效率高于對(duì)照組，提示中西醫(yī)結(jié)合可提高療效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為止痛如神加減湯具有加快局部組織血液循環(huán)的作用，促使創(chuàng)面恢復(fù)。同時(shí)，中藥外洗藥物熱力可降低局部結(jié)締組織、肌肉組織張力，并能刺激局部皮膚，改善水腫、疼痛等癥狀[4]；藥物因熱力易被局部組織吸收，在血液循環(huán)加快基礎(chǔ)上可提高藥效，充分發(fā)揮藥理學(xué)作用，促進(jìn)患者恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3、5、7 d中藥內(nèi)服外洗組VAS評(píng)分均較對(duì)照組低，中藥內(nèi)服外洗組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，表明該方案可減輕患者術(shù)后疼痛程度，加快康復(fù)進(jìn)程。

RMH術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)過程中有多種細(xì)胞因子發(fā)揮作用，過程非常復(fù)雜。成纖維因子、內(nèi)皮細(xì)胞和表皮細(xì)胞是主要修復(fù)細(xì)胞。PDGF的合成路徑多種多樣，創(chuàng)傷早期其從血小板釋放到創(chuàng)傷液中，促使炎癥細(xì)胞、組織修復(fù)細(xì)胞等相關(guān)細(xì)胞向損傷部位轉(zhuǎn)移，同時(shí)也具有擴(kuò)張局部血管、改善微循環(huán)的作用，從而促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，刺激創(chuàng)口生長(zhǎng)和愈合[5]。VEGF是重要的血管生成因子，具有促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂增殖的作用，且能夠增加靜脈通透性，有利于血管的生成[6]，同時(shí)可產(chǎn)生內(nèi)皮細(xì)胞基質(zhì)金屬蛋白酶，促進(jìn)血管形成。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組PDGF、VEGF水平均升高，中藥內(nèi)服外洗組PDGF、VEGF水平均高于對(duì)照組，提示中藥內(nèi)服外洗組所用方案能顯著提高PDGF、VEGF水平，利于創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng)與修復(fù)，從而縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。

綜上所述，中藥內(nèi)服外洗聯(lián)合馬應(yīng)龍痔瘡膏外涂、溫水坐浴治療RMH術(shù)后患者，可減輕術(shù)后疼痛，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間，提高療效，其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)PDGF、VEGF等因子的表達(dá)，促進(jìn)血管新生有關(guān)。