張鍇鍇

(平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院 麻醉與圍手術(shù)醫(yī)學科，河南 平頂山 467000)

隨著我國老齡化加劇，骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率呈逐年升高趨勢。數(shù)據(jù)顯示，我國80%的老年人患有骨性關(guān)節(jié)炎，而膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎為脛骨關(guān)節(jié)部位最常見的骨性關(guān)節(jié)炎[1]。手術(shù)為治療該疾病的主要方法，但老年患者受機體功能減退、基礎(chǔ)疾病較多等影響，手術(shù)風險增加。因此，有效的麻醉方式對保證手術(shù)順利進行具有重要意義。本研究選取2018年 3月至2020年1月平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院收治的 93例老年膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象，分析右美托咪定輔助腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月至2020年1月平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院收治的93例老年膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象，按治療方法分為對照組(45例)與觀察組(48例)。對照組：男24例，女21例；年齡61～78歲，平均(69.73±3.89)歲；手術(shù)時間65～118 min，平均(91.53±13.07)min。觀察組：男25例，女23例；年齡61～78歲，平均(70.16±3.72)歲；手術(shù)時間65～120 min，平均(94.28±12.56)min。兩組性別、年齡、手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 選取標準(1)納入標準：①經(jīng)CT等影像學檢查確診為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎；②年齡>60歲；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)麻醉分級Ⅱ～Ⅲ級；④擬行手術(shù)治療；⑤單側(cè)病變；⑥臨床資料完整。(2)排除標準：①凝血、免疫功能障礙；②嚴重心腦血管疾??；③嚴重肝腎功能障礙；④手術(shù)禁忌證；⑤對麻醉藥物過敏。

1.3 麻醉方法

1.3.1對照組 接受腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯。入手術(shù)室后，建立靜脈通道，監(jiān)測患者心率、血壓等生命體征。幫助患者取屈膝側(cè)臥位，使用神經(jīng)刺激儀，定位腰從、坐骨神經(jīng)穿刺點，穿刺針回抽無血后注入3 mL局麻藥物混合液[2 g·L-1的羅哌卡因(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20103553)聯(lián)合1 g·L-1的利多卡因(湖南爾康制藥股份有限公司，國藥準字H43020262)]，若未出現(xiàn)不良反應(yīng)，將剩余局麻藥物注入，坐骨神經(jīng)注入20 mL，腰從注入30 mL。

1.3.2觀察組 接受右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20110085)輔助腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯。麻醉穿刺前給予右美托咪定，負荷劑量0.05 μg·kg-1，10 min內(nèi)靜脈泵注完畢，泵注速度為0.2 μg·kg-1·h-1。腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯同對照組。

1.4 觀察指標(1)阻滯效果，包括神經(jīng)阻滯起效時間、完全阻滯時間。(2)不同時間點(麻醉前、切皮即刻、手術(shù)15、30 min、手術(shù)結(jié)束時)平均動脈壓、血氧飽和度、心率。(3)不同時間點(麻醉前、切皮即刻、手術(shù)15、30 min、手術(shù)結(jié)束時)血漿皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)。分別采集患者不同時間點靜脈血3 mL，抗凝，以3 500 r·min-1轉(zhuǎn)速離心10 min，離心半徑10 cm，取血漿，使用電化學發(fā)光儀(羅氏Cobas e601型)測定血漿Cor。

2 結(jié)果

2.1 阻滯效果對照組神經(jīng)阻滯起效時間為(5.63±1.17)min，完全阻滯時間為(19.86±1.05)min；觀察組神經(jīng)阻滯起效時間為(2.18±0.42)min，完全阻滯時間為(8.23±1.46)min。觀察組神經(jīng)阻滯起效時間、完全阻滯時間均短于對照組(t1=19.161，P1<0.001；t2=43.847，P2<0.001)。

2.2 平均動脈壓、血氧飽和度、心率麻醉前，兩組平均動脈壓、血氧飽和度、心率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；切皮即刻、手術(shù)15、30 min、手術(shù)結(jié)束時，觀察組平均動脈壓、血氧飽和度均高于對照組，心率均低于對照組(P<0.05)。觀察組切皮即刻、手術(shù)15、30 min、手術(shù)結(jié)束時平均動脈壓、血氧飽和度與麻醉前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，對照組切皮即刻、手術(shù)15、30 min、手術(shù)結(jié)束時平均動脈壓、血氧飽和度均低于麻醉前(P<0.05)。觀察組切皮即刻、手術(shù)15、30 min、手術(shù)結(jié)束時心率均低于麻醉前(P<0.05)，對照組切皮即刻、手術(shù)15、30 min、手術(shù)結(jié)束時心率與麻醉前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間平均動脈壓、血氧飽和度、心率比較

2.3 Cor水平兩組切皮即刻、手術(shù)15、30 min、手術(shù)結(jié)束時Cor均低于麻醉前，觀察組切皮即刻、手術(shù)15、30 min、手術(shù)結(jié)束時Cor均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間Cor水平比較

3 討論

老年患者受到病理生理改變、基礎(chǔ)疾病等影響，導致其對局麻藥物敏感性提高，耐受性降低，易出現(xiàn)中毒反應(yīng)，影響術(shù)后康復。腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯只需對患側(cè)肢體進行麻醉，對機體血壓、呼吸干擾小，且能滿足手術(shù)麻醉需求，還有利于降低心肌缺血、深靜脈血栓、低氧血癥、術(shù)后認知障礙等并發(fā)癥發(fā)生風險，促進康復，但受到多種因素影響，易出現(xiàn)麻醉效果不完善，導致患者心跳加快、心律不齊、血壓升高等，影響手術(shù)操作[2-3]。右美托咪定為高選擇性、高特異性α2腎上腺素受體激動劑，其產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用的靶點為藍斑核，在腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯前輸注右美托咪定，能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，加快麻醉藥物起效。本研究結(jié)果顯示，觀察組神經(jīng)阻滯起效時間、完全阻滯時間均短于對照組，提示老年膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎患者接受右美托咪定輔助腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，能縮短神經(jīng)阻滯起效時間、完全阻滯時間。右美托咪定通過作用于延髓、腦橋，進行性結(jié)合藍斑核α受體，能激動突觸前膜α2受體，抑制去甲腎上腺素等釋放，降低兒茶酚胺水平，從而可抑制疼痛信號傳導。此外，右美托咪定可避免抑制呼吸中樞，能有效保持機體呼吸頻率[4-5]。本研究還發(fā)現(xiàn)，切皮即刻、手術(shù)15、30 min、手術(shù)結(jié)束時，觀察組平均動脈壓、血氧飽和度均高于對照組，觀察組切皮即刻、手術(shù)15、30 min、手術(shù)結(jié)束時心率均較對照組低，表明將右美托咪定輔助腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯應(yīng)用于老年膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎患者，能在一定程度上維持血流動力學穩(wěn)定，而心率水平呈降低趨勢可能與患者術(shù)前進展、術(shù)中持續(xù)泵注右美托咪定后產(chǎn)生的交感神經(jīng)張力抑制有關(guān)。

Cor為應(yīng)激反應(yīng)中抑制性反饋調(diào)節(jié)因子，能在一定程度上反映應(yīng)激反應(yīng)程度[6-8]。另外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組切皮即刻、手術(shù)15、30 min、手術(shù)結(jié)束時Cor均較對照組低，可見老年膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎患者接受右美托咪定輔助腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，能減輕應(yīng)激反應(yīng)。其原因可能為：右美托咪定通過激動藍斑核、交感神經(jīng)元突觸前膜α2腎上腺素受體，調(diào)節(jié)機體釋放Cor，從而減輕機體應(yīng)激反應(yīng)。

綜上，老年膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎患者接受右美托咪定輔助腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，能縮短神經(jīng)阻滯起效時間、完全阻滯時間，減輕應(yīng)激反應(yīng)。