李芳坤，任學(xué)軍

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉科，河南 鄭州 450000)

腔鏡甲狀腺手術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快被廣泛接受，靜脈麻醉是腔鏡手術(shù)的常用麻醉方式，易調(diào)控且蘇醒完全[1]。但患者全身麻醉后蘇醒期疼痛較明顯，甚至部分患者存在痛感過敏現(xiàn)象，加上全身麻醉蘇醒期可出現(xiàn)不同程度的躁動，可導(dǎo)致患者生理功能紊亂，增加圍手術(shù)期意外風(fēng)險，而在手術(shù)過程中適時給予鎮(zhèn)痛對緩解此類情況發(fā)生有重要作用。氟比洛芬酯、地佐辛均為鎮(zhèn)痛藥物，但兩者聯(lián)合應(yīng)用的研究較少。本研究探討氟比洛芬酯聯(lián)合地佐辛對腔鏡甲狀腺手術(shù)患者麻醉蘇醒期的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月至2019年6月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受腔鏡甲狀腺手術(shù)治療的60例患者，術(shù)中接受地佐辛鎮(zhèn)痛的30例患者為A組，接受氟比洛芬酯聯(lián)合地佐辛鎮(zhèn)痛的30例患者為B組。A組：年齡24～56歲，平均(41.07±7.74)歲；體質(zhì)量45～70 kg，平均(56.84±5.90)kg。B組：年齡22～56歲，平均(42.27±8.01)歲；體質(zhì)量45～72 kg，平均(58.29±6.58)kg。兩組患者年齡、體質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①于氣管插管靜脈麻醉下接受腔鏡甲狀腺手術(shù)，包括甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌等；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)麻醉風(fēng)險分級為Ⅰ～Ⅱ級。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病；②對本研究所用藥物過敏；③嚴(yán)重心肺功能不全；④合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病；⑤既往有阿片類藥物長期應(yīng)用史；⑥高血壓、消化道疾病病史；⑦對非甾體抗炎藥過敏；⑧術(shù)前應(yīng)用喹喏酮類抗生素。

1.3 麻醉方法于麻醉前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg；監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度等生命體征，建立外周靜脈通道，依次給予咪達(dá)唑侖0.04 mg·kg-1、舒芬太尼0.4 μg·kg-1、丙泊酚1.5～2 mg·kg-1、維庫溴銨0.1 mg·kg-1進(jìn)行靜脈麻醉誘導(dǎo)，加強氣管導(dǎo)管插管，接麻醉機(jī)控制呼吸[呼吸頻率10～14次·min-1，吸呼比1∶2，潮氣量8～10 mL·kg-1，呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]；麻醉誘導(dǎo)后靜脈泵注丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1 μg·kg-1·min-1、維庫溴銨0.05～0.1 μg·kg-1·h-1維持麻醉；手術(shù)結(jié)束前30 min停止輸注維庫溴銨，結(jié)束前2 min停止輸注丙泊酚、瑞芬太尼。A組在手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射地佐辛(揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080329)0.1 mg·kg-1。B組在手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射氟比洛芬酯1 mg·kg-1(武漢大安制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133246)以及與A組同劑量的地佐辛。待患者自主呼吸恢復(fù)后常規(guī)靜脈注射新斯的明0.02 mg·kg-1、阿托品0.01 mg·kg-1拮抗維庫溴銨殘余作用，待自主呼吸恢復(fù)良好，潮氣量>6 mL·kg-1，脫氧下自主呼吸，經(jīng)皮動脈血氧飽和度>95%，吞咽反射恢復(fù)，呼之睜眼，按指令動作，便可拔除氣管導(dǎo)管，送至麻醉復(fù)蘇室(Postanesthctic Care Unit，PACU)觀察。

1.4 觀察指標(biāo)(1)蘇醒時間、PACU滯留時間。(2)蘇醒即刻(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后10 min(T3)、拔管后20 min(T4)心率(heart rate，HR)、平均動脈壓(mean artery pressure，MAP)水平。(3)麻醉蘇醒期疼痛：采用視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)評估拔管后5 min、T3時疼痛程度，0分為無痛，10分為劇痛，得分越低，疼痛程度越輕。(4)蘇醒期躁動評分：0分為無任何動作；2分為無意識肢體屈曲、抬頭等，持續(xù)時間<5 min；4分為不自主全身性動作，持續(xù)5～10 min；6分為嚴(yán)重全身性動作，且需藥物控制。(5)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 蘇醒時間和PACU滯留時間兩組蘇醒時間和PACU滯留時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者蘇醒時間和PACU滯留時間比較

2.2 MAP和HR兩組T4時MAP和HR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2、T3時B組MAP和HR水平均低于A組(P<0.05)。見表2。

2.3 麻醉蘇醒期躁動評分和疼痛評分拔管后5 min、T3時B組躁動評分和VAS評分均低于A組(P<0.05)。見表3。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率A組發(fā)生頭暈3例，惡心嘔吐1例，嗜睡1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%(5/30)。B組發(fā)生頭暈2例，惡心嘔吐3例，嗜睡1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%(6/30)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 T1、T2、T3、T4時兩組患者M(jìn)AP和HR比較

表3 兩組患者麻醉蘇醒期躁動評分和VAS評分 比較分)

3 討論

患者全身麻醉蘇醒期躁動主要是疼痛與創(chuàng)傷造成的全身不適引起的，麻醉藥物殘留及管道刺激也有一定的影響，加上瑞芬太尼半衰期短且清除快，患者在蘇醒期會感到痛覺高敏與異常，因此充分鎮(zhèn)痛顯得尤為重要。嗎啡、芬太尼等可減輕患者蘇醒期痛疼、躁動，但不良反應(yīng)多，作用不持久。

地佐辛是κ受體激動劑，也屬于μ受體拮抗劑，起效迅速，鎮(zhèn)痛強度與嗎啡相當(dāng)，對呼吸影響小，被廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但患者可有頭暈、嘔吐等不良反應(yīng)[2-3]。手術(shù)創(chuàng)傷可致外周、中樞神經(jīng)系統(tǒng)對疼痛刺激反應(yīng)性增強，進(jìn)而釋放炎癥因子，炎癥因子間形成惡性循環(huán)，效應(yīng)器敏感度增加，患者痛閾降低，因此可考慮加用鎮(zhèn)痛藥。氟比洛芬酯屬于非甾體類靶向鎮(zhèn)痛藥，通過抑制前列腺素合成來發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，降低手術(shù)創(chuàng)傷造成的痛覺過敏，且起效迅速，藥效強，持續(xù)時間長，無中樞抑制作用，不良反應(yīng)少[4-5]。有研究顯示，將地佐辛用于腹腔鏡手術(shù)全身麻醉患者，可控制患者血流動力學(xué)，減輕應(yīng)激反應(yīng)[2]。王安平等[6]研究顯示，氟比洛芬酯復(fù)合芬太尼可提高臨床麻醉鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類受體的不良反應(yīng)。另有，將地佐辛、氟比洛芬酯聯(lián)合應(yīng)用的研究，也取得較為滿意的效果[7-8]。本研究將氟比洛芬酯聯(lián)合地佐辛應(yīng)用于腔鏡甲狀腺手術(shù)患者麻醉蘇醒期，發(fā)現(xiàn)拔管后5 min、T3時B組躁動評分和VAS評分均低于A組，T1、T2、T3時B組MAP與HR均低于A組，提示將氟比洛芬酯聯(lián)合地佐辛用于腔鏡甲狀腺手術(shù)患者麻醉蘇醒期，對鎮(zhèn)痛、減輕躁動有顯著效果，可發(fā)揮地佐辛激動κ受體與拮抗μ受體、氟比洛芬酯靶向鎮(zhèn)痛等機(jī)制，聯(lián)合應(yīng)用對血流動力學(xué)影響小。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組蘇醒時間、PACU滯留時間、不良反應(yīng)發(fā)生率比較無顯著差異，說明將氟比洛芬酯聯(lián)合地佐辛用于腔鏡甲狀腺手術(shù)患者麻醉蘇醒期，不影響患者蘇醒時間和PACU滯留時間，未增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，氟比洛芬酯聯(lián)合地佐辛可減輕腔鏡甲狀腺手術(shù)患者麻醉蘇醒期的躁動反應(yīng)和疼痛程度，在降低血流動力學(xué)上效果確切，且不影響蘇醒時間和PACU滯留時間，不良反應(yīng)少。