李川，陰穎

(鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院 麻醉科，河南 鄭州 450000)

老年群體存在系統(tǒng)功能、應激能力低等特點，且多伴有一定程度骨質疏松，是股骨頸骨折的高發(fā)人群[1]。臨床實踐表明，及時實施手術治療有利于患者髖關節(jié)功能恢復，避免長期臥床，但受機體生理特點影響，老年患者對麻醉藥物敏感性較強，選擇科學麻醉方式及藥物、提高麻醉效果的同時保證手術安全已成為臨床研究的重點[2]。小劑量輕比重腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉(combined spinal epidural anesthesia，CSEA)利用輕比重麻醉藥物在腦脊液中的上浮特性，調整體位有效控制麻醉范圍，對機體循環(huán)影響較小，且操作簡便，已逐漸被應用于骨科手術[3]。本研究選取鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院收治的166例老年股骨頸骨折患者，分組研究小劑量輕比重CSEA在老年股骨頸骨折患者術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年12月于鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院診治的166例老年股骨頸骨折患者，采用隨機數(shù)表法將患者分為對照組(83例)和觀察組(83例)。對照組：男39例，女44例；年齡61～77歲，平均(70.04±3.33)歲；體質量47～85 kg，平均(64.99±8.61)kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)麻醉風險分級為Ⅰ級30例，Ⅱ級38例，Ⅲ級15例。觀察組：男38例，女45例；年齡60～76歲，平均(69.31±3.29)歲；體質量49～87 kg，平均(66.37±8.61)kg；ASA分級為Ⅰ級27例，Ⅱ級39例，Ⅲ級17例。兩組患者性別、年齡、體質量、ASA分級比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。患者及其家屬簽署知情同意書。本研究經(jīng)鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準(1)納入標準：①經(jīng)X線、CT等檢查均確診為股骨頸骨折；②可接受人工股骨頭置換術治療；③ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。(2)排除標準：①手術、麻醉相關禁忌證；②脊柱畸形；③免疫、凝血功能異常；④合并嚴重心腦血管疾??；⑤重要器官功能異常；⑥全身感染性疾?。虎吒巍⒛I等重要器官功能異常。

1.3 麻醉方法兩組患者均接受人工股骨頭置換術。術前30 min肌內(nèi)注射東莨菪堿(江蘇朗歐藥業(yè)有限公司，國藥準字H32022136)0.3 mg聯(lián)合苯巴比妥(天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準字H12020381)0.1 mg，進入手術室后監(jiān)測患者心率、血壓等各項生命體征，建立靜脈通路，給予鼻導管吸氧。觀察組接受小劑量輕比重CSEA：患者取側臥位，將術側置于上側，常規(guī)消毒手術區(qū)域、鋪巾，于L2～3或L3～4椎間隙完成硬膜外穿刺，置入腰麻針，待腦脊液正常回流后向術側開口，注入2.5 g·L-1的鹽酸布比卡因(湖南科倫制藥有限公司，國藥準字H43021409)5 mg，退針，向頭側置入硬膜外導管3～4 cm，保持側臥位10～15 min，調整麻醉平面使其低于T10，根據(jù)麻醉效果適當于硬膜外追加局麻藥物。對照組接受連續(xù)硬膜外麻醉：患者體位同觀察組，常規(guī)消毒后于L1～2或L2～3椎間隙完成硬膜外穿刺，向頭側置入硬膜外導管3～4 cm，逐漸注入局麻藥物直至達到麻醉要求，術中患者血壓下降30%以上時及時靜脈注射麻黃堿(成都第一制藥有限公司，國藥準字H51021831)6～15 mg，心率≤50次·min-1時及時靜脈注射阿托品(江蘇朗歐藥業(yè)有限公司，國藥準字H32021060)0.3～0.5 mg。

1.4 觀察指標(1)麻醉優(yōu)秀率：肌松理想，術中患者無疼痛感及不適感為優(yōu)秀；術中患者存在局部輕微不適感，無明顯疼痛感，需少量追加麻醉藥物為良好；肌松不理想，術中局部存在明顯疼痛感、不適感，需增加麻醉藥物劑量為較差。(2)感覺阻滯起效時間、麻醉完善時間、術后睜眼時間、術后完全清醒時間。(3)麻醉前、麻醉后10、20 min心率、收縮壓、舒張壓水平。(4)麻醉不良反應發(fā)生率。

2 結果

2.1 麻醉優(yōu)秀率對照組麻醉優(yōu)秀者59例，良好者23例，較差者1例，麻醉優(yōu)秀率為71.08%(59/83)。觀察組麻醉優(yōu)秀者70例，良好者13例，無麻醉較差者，麻醉優(yōu)秀率為84.34%(70/83)。觀察組麻醉優(yōu)秀率高于對照組(χ2=4.208，P=0.040)。

2.2 感覺阻滯起效、麻醉完善、術后睜眼、完全清醒時間觀察組感覺阻滯起效時間、麻醉完善時間、術后睜眼時間、完全清醒時間均短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組感覺阻滯起效、麻醉完善、術后睜眼、完全清醒 時間比較

2.3 心率、收縮壓、舒張壓麻醉前，兩組患者心率、收縮壓、舒張壓比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；麻醉后10、20 min，兩組患者心率、收縮壓、舒張壓均較麻醉前降低，觀察組心率、收縮壓、舒張壓均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者心率、收縮壓、舒張壓水平比較

2.4 麻醉不良反應發(fā)生率對照組出現(xiàn)低血壓9例，心動過緩6例，麻醉不良反應發(fā)生率為18.07%(15/83)。觀察組出現(xiàn)低血壓2例，心動過緩1例，麻醉不良反應發(fā)生率為3.61%(3/83)。觀察組麻醉不良反應發(fā)生率低于對照組(χ2=8.973，P=0.003)。

3 討論

人工股骨頭置換術是臨床治療股骨頸骨折常用手術方式，由于老年患者存在一定程度機體功能退行性病變，循環(huán)代償、生理儲備能力降低，對手術及麻醉耐受力較差，選擇安全有效麻醉方式對手術實施具有重要意義[4-5]。

連續(xù)硬膜外麻醉是既往臨床上常用的麻醉方式，對機體循環(huán)影響較小，與氣管插管麻醉比較可有效降低患者肺部感染、低氧血癥風險，但局麻藥物劑量較難控制，劑量過小易影響麻醉起效時間，增加患者疼痛感，劑量過大易增加麻醉不良反應風險[6]。此外，單一連續(xù)硬膜外麻醉平面難以控制，易使麻醉平面過廣，老年患者由于神經(jīng)退行性改變，采取此種麻醉方式時可使兒茶酚胺水平降低，在體位改變情況下易出現(xiàn)收縮壓明顯降低等不良反應。腰麻也是臨床上常用的局部麻醉方式，可通過將局麻藥物直接注入至腦脊液中產(chǎn)生阻滯效應，在注射區(qū)域以下形成橫斷性麻醉，具有麻醉藥物劑量小、肌松效果佳、作用快等特點，但可對患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)造成一定影響。小劑量輕比重CSEA可將硬膜外麻醉、腰麻二者有效結合，充分發(fā)揮二者優(yōu)點，全面考慮穿刺位置、麻醉藥物劑量、連續(xù)用藥時機等，進而有效縮短麻醉潛伏期，優(yōu)化麻醉效果，發(fā)揮良好肌松作用，減少用藥劑量，降低不良反應風險[7]。本研究結果顯示，觀察組麻醉優(yōu)秀率高于對照組，感覺阻滯起效時間、麻醉完善時間、術后睜眼時間、完全清醒時間均短于對照組，麻醉后10、20 min觀察組心率、收縮壓、舒張壓均高于對照組，麻醉不良反應發(fā)生率低于對照組，說明小劑量輕比重CSEA在老年股骨頸骨折患者手術中應用效果顯著，可快速達到有效麻醉效果，同時維持術中血流動力學穩(wěn)定，且較安全。

綜上可知，小劑量輕比重CSEA在老年股骨頸骨折患者手術中應用效果顯著，可有效優(yōu)化麻醉質量，穩(wěn)定患者術中心率、血壓，控制麻醉風險。