趙喜波，劉濤

(河南科技大學(xué)附屬三門峽市中心醫(yī)院 麻醉科，河南 三門峽 472000)

股骨粗隆間骨折較常見(jiàn)，因老年群體多存在不同程度骨質(zhì)疏松，是股骨粗隆間骨折多發(fā)人群[1]。外科手術(shù)雖可加快骨折端恢復(fù)，改善機(jī)體功能，但老年患者機(jī)體器官功能出現(xiàn)生理性衰退，且多伴有心腦血管、呼吸系統(tǒng)等疾病，對(duì)手術(shù)耐受度低，對(duì)臨床麻醉提出更高要求。氣管插管全麻雖具有良好麻醉鎮(zhèn)痛效果，但易導(dǎo)致機(jī)體循環(huán)波動(dòng)，延長(zhǎng)術(shù)后清醒時(shí)間，增加管理難度?；诖?，本研究選取2018年1月至2019年10月河南科技大學(xué)附屬三門峽市中心醫(yī)院收治的84例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對(duì)象，探討氣管插管全麻復(fù)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年10月河南科技大學(xué)附屬三門峽市中心醫(yī)院收治的84例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為復(fù)合組與全麻組，各42例。全麻組：男20例，女22例；年齡61～70歲，平均(65.17±1.84)歲；美國(guó)麻醉醫(yī)生協(xié)會(huì)(American Society of anesthesiologists，ASA)麻醉分級(jí)：Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)16例。復(fù)合組：男19例，女23例；年齡61～70歲，平均(64.59±1.62)歲；ASA麻醉分級(jí)為Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)15例。兩組性別、年齡、ASA分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)河南科技大學(xué)附屬三門峽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?/p>

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線及臨床確診為股骨粗隆間骨折；②年齡>60歲。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合手術(shù)適應(yīng)證；②麻醉禁忌。

1.3 麻醉方法

1.3.1全麻組 接受氣管插管全麻。面罩吸氧6 L·min-1，靜脈注射0.15～0.30 mg·kg-1依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511)、0.02～0.04 mg·kg-1咪唑安定(江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153019)、0.1～0.4 μg·kg-1舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管，按照10～12 μg·kg-1·h-1劑量使用瑞芬太尼(國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123421)，以5～8 mg·kg-1·h-1劑量行丙泊酚(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163404)微量泵注，維持麻醉。

1.3.2復(fù)合組 接受氣管插管全麻復(fù)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。氣管插管麻醉方法同全麻組。腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉前靜脈輸注0.1 μg·kg-1舒芬太尼，并使用邁瑞公司的M9超聲儀進(jìn)行超聲掃描引導(dǎo)。腰叢阻滯麻醉：患者取健側(cè)臥位，設(shè)置探頭頻率為4～8 MHz，對(duì)L3～4行矢狀位掃描，觀察橫突、腰大肌間隙圖像；將雙側(cè)髂前上棘最高點(diǎn)連線背正中向下約1.5 cm部位、阻滯側(cè)水平旁約4 cm部位作為穿刺點(diǎn)，于小腿安裝電極，利用神經(jīng)刺激儀輔助定位，頻率為2 Hz，刺激電流為1 mA；超聲引導(dǎo)進(jìn)針，至腰肌間隙旁腰叢，股四頭肌存在典型收縮即穿刺成功，在0.4 mA電流下若仍為收縮狀態(tài)，并回抽無(wú)血，則靜脈注射3.75 g·L-1的羅哌卡因(浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163208)30 mL。坐骨神經(jīng)阻滯麻醉：設(shè)置探頭頻率為4～8 MHz，于坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子連線中點(diǎn)部位橫切掃描，將髂后上棘和股骨大轉(zhuǎn)子連線中點(diǎn)下方約3 cm部位作為穿刺點(diǎn)；超聲引導(dǎo)進(jìn)針，至腰肌間隙旁坐骨神經(jīng)，足跖屈、足背伸即穿刺成功，電流0.4 mA下若以上反應(yīng)依然存在，并回抽無(wú)血，則注入3.75 g·L-1的羅哌卡因20 mL。

1.4 觀察指標(biāo)(1)麻醉前(T0)、切皮即刻(T1)、手術(shù)15 min(T2)、手術(shù)45 min(T3)、術(shù)畢5 min(T4)收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)及心率(heart rate，HR)。(2)疼痛程度：采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)估患者術(shù)后2、12、24 h疼痛程度，總分0～10分，分?jǐn)?shù)越低，疼痛程度越輕。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)兩組T0時(shí)SBP、DBP、HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組T1、T2、T3時(shí)SBP、DBP均較T0時(shí)升高，HR均較T0時(shí)減慢，復(fù)合組T1、T2、T3時(shí)SBP、DBP均低于全麻組，HR高于全麻組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 VAS評(píng)分兩組術(shù)后12、24 h VAS評(píng)分均較術(shù)后2 h降低，復(fù)合組術(shù)后2、12、24 h VAS評(píng)分均低于全麻組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS評(píng)分比較分)

3 討論

隨臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展，人工股骨頭置換術(shù)因具有操作簡(jiǎn)便、骨折術(shù)后愈合快、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)在臨床被廣泛應(yīng)用，且認(rèn)可度較高。但老年患者受機(jī)體功能退化、合并基礎(chǔ)疾病、手術(shù)創(chuàng)傷等多方面因素影響，易導(dǎo)致圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)波動(dòng)，影響麻醉、手術(shù)效果。因此，積極探索較為安全、可靠的麻醉方案成為臨床研究方向。

氣管插管全身麻醉為常用麻醉方案，肌松效果良好，并能滿足臨床手術(shù)需求，但術(shù)后易引發(fā)呼吸系統(tǒng)等并發(fā)癥，影響患者恢復(fù)，整體效果欠佳[2]。同時(shí)，有研究表明，老年患者通常因多種器官功能障礙增加全麻風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后極易出現(xiàn)脫機(jī)困難現(xiàn)象，還會(huì)提高肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響手術(shù)安全[3]。相關(guān)報(bào)道證實(shí)，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉適用于腰叢支配區(qū)域的下肢手術(shù)，在老年或高齡患者下肢手術(shù)中，能預(yù)防過(guò)度心理應(yīng)激，保障手術(shù)順利進(jìn)行[4]。本研究結(jié)果顯示，T1、T2、T3復(fù)合組SBP、DBP均較全麻組低，HR較全麻組高，提示氣管插管全麻復(fù)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉可維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。分析原因：腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉為局麻方法，僅對(duì)患側(cè)存在麻醉效果，能減少全麻全身用藥對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響，并有助于減少全麻藥用量，可進(jìn)一步減輕全麻對(duì)機(jī)體循環(huán)的影響，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[5]；腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在B超引導(dǎo)下進(jìn)行，可避免神經(jīng)、血管損傷，能有效觀察局麻藥浸潤(rùn)情況，確保藥物充分浸潤(rùn)神經(jīng)，提高麻醉效果。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后2、12、24 h復(fù)合組VAS評(píng)分均較全麻組低，可見(jiàn)氣管插管全麻復(fù)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉能提高鎮(zhèn)痛效果，減輕術(shù)后疼痛，有利于患者早期活動(dòng)，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。原因主要在于腰叢神經(jīng)阻滯能抑制股、膝關(guān)節(jié)痛覺(jué)，坐骨神經(jīng)阻滯能阻斷小腿痛覺(jué)，因此兩者聯(lián)合可進(jìn)一步強(qiáng)化麻醉鎮(zhèn)痛效果[6]。此外，神經(jīng)阻滯對(duì)泌尿系統(tǒng)、胃腸道功能無(wú)影響，患者術(shù)后2～4 h便可進(jìn)食，且排尿不受干擾，可避免因留置導(dǎo)尿管引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥。需注意的是，臨床實(shí)際應(yīng)用中，需結(jié)合患者病情、手術(shù)類型、基礎(chǔ)疾病、身體綜合情況等因素進(jìn)行全面評(píng)估，謹(jǐn)慎決定麻醉方案，以保障麻醉用藥和手術(shù)安全。

綜上所述，將氣管插管全麻復(fù)合腰叢、坐骨神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)中，可減輕其應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕術(shù)后疼痛程度，值得臨床推廣。