王琪

(鹿邑縣人民醫(yī)院 骨科，河南 周口 477200)

骨折內(nèi)固定術(shù)后由于有內(nèi)固定物留存體內(nèi)，較容易發(fā)生感染，一般會直接影響手術(shù)效果，而且處理十分困難[1-2]。負(fù)壓封閉引流技術(shù)是上世紀(jì)末引入國內(nèi)的，可借助負(fù)壓封閉引流海綿、半透膜、三通接管進(jìn)行負(fù)壓吸引[3-4]?，F(xiàn)階段，該技術(shù)在大面積皮膚缺損、撕脫傷、燒傷、骨髓炎中被廣泛應(yīng)用，有助于肉芽組織生成，較少發(fā)生組織粘連，可清除水腫液和乳酸，維持創(chuàng)口濕潤，產(chǎn)生壓迫和吸引，降低細(xì)菌載荷，減輕創(chuàng)口感染，防止膠原變性，促使組織靠攏結(jié)合及病灶愈合。目前該技術(shù)在內(nèi)固定術(shù)后早期感染中的應(yīng)用報道較少。本研究觀察負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合病灶清除治療骨折術(shù)后早期感染的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取鹿邑縣人民醫(yī)院2018年10月至2019年6月收治的40例骨折內(nèi)固定術(shù)后早期感染患者作為研究對象，均為閉合性骨折。男22例，女18例；年齡37～58歲，平均(42.30±2.50)歲；股骨頸骨折10例，髕骨骨折7例，脛骨平臺骨折15例，跟骨骨折8例。傷后1～3 d接受復(fù)位內(nèi)固定，內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生感染時間為5～15 d，平均(7.20±2.10)d 。對所有患者的切口分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)以及藥敏試驗(yàn)，有31例培養(yǎng)出細(xì)菌，陽性率為68.89%，共培養(yǎng)細(xì)菌47株，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果見表1。選取合適的敏感抗生素于術(shù)前應(yīng)用，切口感染發(fā)生后3～5 d內(nèi)實(shí)施手術(shù)清創(chuàng)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨骼發(fā)育成熟；②術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)切口裂開或竇道形成、內(nèi)固定松動、內(nèi)固定外露等感染表現(xiàn)；③術(shù)前無其他感染病灶。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他多器官損傷的多發(fā)傷；②長期應(yīng)用激素、精神類藥物；③依從性差。

表1 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果(n，%)

1.3 手術(shù)方法采用全身麻醉，以雙氧水、質(zhì)量濃度為5 g·L-1的碘、生理鹽水徹底沖洗，常規(guī)消毒、鋪巾后，沿竇道切開皮膚及皮下組織，暴露內(nèi)固定裝置及周圍組織，將炎癥組織、竇道周圍組織、壞死組織、瘢痕組織徹底清除，摘除死骨，直至正常組織表面出現(xiàn)新鮮滲血。更換手套，鋪巾后采用負(fù)壓封閉引流治療創(chuàng)面：將負(fù)壓引流海綿裝置填塞于感染腔，負(fù)壓引流海綿材料多少和大小根據(jù)創(chuàng)面范圍和深度衡量，覆蓋創(chuàng)面，將切口邊緣與負(fù)壓引流海綿縫合，固定。于感染腔單獨(dú)內(nèi)置引流管，經(jīng)切口外正常皮膚開口引出，用生物性半透膜貼附；將引流管外接負(fù)壓引流瓶，并連接到中央負(fù)壓吸引，進(jìn)行負(fù)壓吸引。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測患者生命體征并觀察負(fù)壓狀況，避免脫管，持續(xù)灌洗引流2周。若切口還未完全閉合，可適當(dāng)再次行手術(shù)清創(chuàng)和負(fù)壓封閉引流治療，直至切口閉合。術(shù)后接受敏感抗生素治療，并了解切口愈合情況。

1.4 觀察指標(biāo)觀察切口愈合時間、有無感染復(fù)發(fā)、骨痂出現(xiàn)時間、骨折愈合時間以及術(shù)后引流不暢再次清創(chuàng)情況等。記錄紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)和C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平。采用Johner-Wruhs評分對患者肢體功能進(jìn)行評估：無感染和疼痛感，正常步態(tài)，未限制肢體運(yùn)動，生活工作未受到影響為優(yōu)；無感染發(fā)生，時有疼痛感，肢體運(yùn)動輕微受限，正常步態(tài)，對生活工作造成一定影響為良；疼痛明顯，肢體運(yùn)動明顯受限，血管、神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷，跛行步態(tài)，嚴(yán)重影響生活工作為差。

2 結(jié)果

所有患者接受病灶清除聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療期間無引流管阻塞或脫管，治療后切口感染得到控制，均在12～26 d愈合，平均(19.0±4.0)d。術(shù)后隨訪9～24個月，平均(11.50±2.0)個月，隨訪期間無失訪病例。隨訪過程中患者未接受抗感染藥物治療，也未再產(chǎn)生新竇道、破潰等局部癥狀，體溫正常。骨折處骨痂形成，骨痂出現(xiàn)時間2.4～7個月，平均(4.2±1.5)個月，肢體功能恢復(fù)良好。骨折愈合時間5.4～17個月，平均(11.5±3.0)個月，無再次清創(chuàng)者。其中評估結(jié)果為優(yōu)者25例(62.5%)，良者15例(37.5%)?；颊咝g(shù)后1個月ESR和CRP均較術(shù)前降低(P<0.05)。見表2。

表2 患者手術(shù)前后ESR和CRP比較

3 討論

相關(guān)研究顯示，骨折中約3.17%屬于開放性的，而骨折術(shù)后感染是開放性骨折治療后相對常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，往往會對手術(shù)效果造成直接影響[5-6]。如果開放性骨折后軟組織缺損十分嚴(yán)重，一時難以覆蓋骨外露以至發(fā)生感染，也會造成慢性骨髓炎。本研究納入的患者均為閉合性骨折，也有發(fā)生慢性骨髓炎的風(fēng)險，若未及時干預(yù)骨骼以外的軟組織感染，會使炎癥向深部蔓延，影響到骨骼，造成骨感染。根據(jù)感染術(shù)后發(fā)生的時間即術(shù)后<2周、2～10周、>10周依次劃分為早期、中期及晚期感染。本研究納入的患者均是早期感染，和晚期感染沖洗周圍生物膜困難相比，早期感染由于體內(nèi)存留有內(nèi)固定物，周圍生物膜附著不牢固，可借助沖洗等方法去除，以更好地確保骨折愈合，而且清除病灶、控制感染還能預(yù)防慢性骨髓炎[7-8]。與此同時，關(guān)于早期感染患者是否需要保留內(nèi)固定裝置未得出一致意見，一般來說，若內(nèi)固定物可以提供穩(wěn)定固定，即使存在感染和體內(nèi)金屬異物，骨折仍能愈合，可暫時留置，待骨橋形成后仍可取出。一旦內(nèi)固定物發(fā)生松動，就需要將其去除，換成其他固定方式。骨折術(shù)后早期感染的處理需注意以下內(nèi)容：徹底清除病灶、明確致病菌、灌洗切口、做好切口護(hù)理以及適當(dāng)給予抗感染藥物治療[9-11]。

負(fù)壓封閉引流技術(shù)作為一種新興的引流技術(shù)，是將負(fù)壓作用于創(chuàng)面，借助吸除有助于加快創(chuàng)口愈合，是促進(jìn)骨組織生長的有效手段[12]。本研究針對骨折術(shù)后早期感染患者實(shí)施負(fù)壓封閉引流技術(shù)，持續(xù)負(fù)壓引流可以減少無效腔及積液，利用半透膜進(jìn)行負(fù)壓吸引時能夠避免外源性污染，使用的海綿材料是聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫，內(nèi)部有多側(cè)孔引流管，不會使皮膚產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，可切割膿苔，促進(jìn)肉芽組織生長，促進(jìn)血液循環(huán)，有助于維持局部抗菌藥物濃度，與此同時使負(fù)壓吸引更通暢[13-14]。該技術(shù)作為常見的促進(jìn)急慢性創(chuàng)口或切口愈合的手段，在降低感染率方面發(fā)揮重要的作用，可處理各種困難和復(fù)雜創(chuàng)口或切口，主要適應(yīng)證包括壓力性損傷、體表化膿性感染、撕脫傷、脫套傷以及植皮術(shù)后的植皮區(qū)等。本研究發(fā)現(xiàn)，所有患者在治療過程中未發(fā)生內(nèi)固定物松動和失效的情況，所以治療過程中均未取出內(nèi)固定物，治療后切口感染得到控制，骨折均愈合，也未再產(chǎn)生新竇道、破潰等局部癥狀，體溫正常，無再次清創(chuàng)者。評估結(jié)果為優(yōu)者25例(62.5%)，良者15例(37.5%)?；颊咝g(shù)后1個月ESR和CRP均較術(shù)前顯著降低。這說明對于骨折術(shù)后感染患者而言，該方案治療臨床效果良好，可促使創(chuàng)面愈合，預(yù)防感染再次復(fù)發(fā)。需要注意的是，術(shù)中要徹底清創(chuàng)，去除失活或壞死組織以及纖維蛋白痂皮，術(shù)后密切觀察負(fù)壓封閉引流狀況，避免造成漏氣、漏水、引流管堵塞等[15]?？紤]治療結(jié)果受多種因素的影響，包括患者自身創(chuàng)口的特異性、負(fù)壓源、創(chuàng)口充填物和術(shù)者資歷經(jīng)驗(yàn)等，臨床上對骨折術(shù)后感染患者的治療需采用個體化方案。

綜上所述，對于骨折術(shù)后早期感染患者，病灶清除聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療可促使創(chuàng)面愈合，減少并發(fā)癥發(fā)生，避免切口感染復(fù)發(fā)，為外科處理提供了有利的條件，且安全性高。