鄭玉葉

(寧陵縣人民醫(yī)院 婦科，河南 商丘 476700)

宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變(cervical squamous intraepithelial lesion，SIL)屬宮頸癌前期病變，以25～35歲婦女較為多見[1-2]。SIL發(fā)生后有3個轉(zhuǎn)歸：自然消退、持續(xù)不變(病變穩(wěn)定)、進(jìn)展成宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(high grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)[3-4]。臨床針對HSIL患者多以宮頸冷刀錐切術(shù)(cold knife conization，CKC)治療，該術(shù)式切緣定位明確，切除組織大塊完整，且對病理無干擾，但術(shù)中出血量相對較多，對機(jī)體創(chuàng)傷較大，易導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)宮頸管粘連、狹窄等并發(fā)癥，影響預(yù)后[5]。故臨床應(yīng)積極優(yōu)化治療方案，以降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，改善預(yù)后。本研究選取2017年1月至2019年9月寧陵縣人民醫(yī)院收治的82例HSIL患者作為研究對象，探討改良CKC的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年9月寧陵縣人民醫(yī)院收治的82例HSIL患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)表法分為改良CKC組與傳統(tǒng)CKC組，各41例。改良CKC組：年齡23～62歲，平均(42.15±7.81)歲；宮頸癌前病變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)分級為21例CINⅡ級，20例CINⅢ級；體質(zhì)量指數(shù)18.3～27.4 kg·m-2，平均(22.47±1.08)kg·m-2。傳統(tǒng)CKC組：年齡25～63歲，平均(44.13±7.92)歲；CIN分級為19例CINⅡ級，22例CINⅢ級；體質(zhì)量指數(shù)18.9～27.6 kg·m-2，平均(22.73±1.04)kg·m-2。兩組年齡、CIN分級、體質(zhì)量指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?；颊呒捌浼覍僦椴⒑炇鹜鈺?。本研究經(jīng)寧陵縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 選取排除(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)復(fù)合碘試驗(yàn)、病理學(xué)、液基細(xì)胞學(xué)、人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)檢測、陰道鏡檢查、鏡下活檢及頸管搔刮等相關(guān)檢查確診為HSIL；②CIN Ⅱ～Ⅲ級；③符合麻醉及手術(shù)指征。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①生殖道炎癥；②合并肺、心、肝、腎功能不全；③精神疾病；④惡性腫瘤；⑤認(rèn)知障礙；⑥資料不完整；⑦依從性差；⑧不接受隨訪。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1傳統(tǒng)CKC組 接受CKC治療：靜脈全身麻醉，取截石位，對術(shù)野進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，消毒陰道，置入陰道拉鉤；于宮頸涂敷復(fù)合碘液，以組織鉗牽拉子宮頸前唇固定宮頸，探測子宮腔深度和屈度；用手術(shù)尖刀片或電刀于距宮頸管口外5～10 mm宮頸表面處，或碘不著色區(qū)域邊緣外2～3 mm處做環(huán)形切口，環(huán)形切開宮頸黏膜，深達(dá)宮頸間質(zhì)；以宮頸管為軸線，向內(nèi)傾斜30°實(shí)施錐切術(shù)，深度2.0～2.5 cm，均勻錐形切開宮頸；待子宮頸錐體切除后，于錐體12點(diǎn)處做縫合標(biāo)志；對宮頸創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血，采用可吸收線連續(xù)縫合，以三碘甲烷紗條填塞宮頸管，壓迫止血，于術(shù)后24 h取出。

1.3.2改良CKC組 接受改良CKC治療：靜脈全身麻醉，取截石位，常規(guī)消毒后放置陰道窺器，以暴露宮頸；將宮頸管擴(kuò)張至8.5號，于宮頸碘試驗(yàn)不著色和著色交界處將稀釋腎上腺素水墊注入，同時涂布30 g·L-1碘液，以顯示宮頸病變范圍，并于距病變邊緣外約5 mm左右位置切除，電刀切開錐底淺部宮頸組織，冷刀切除深部組織；電凝止血(點(diǎn)狀灼燒)，在8號擴(kuò)條擴(kuò)張宮頸情況下，以2-0薇蕎線分別于擴(kuò)條兩側(cè)“8”字縫合宮頸殘端，重新形成宮頸外形，沖洗宮頸管，觀察創(chuàng)面有無活動滲血，若無活動滲血，則填塞三碘甲烷紗條；術(shù)后1 d，以50 mL注射器吸取稀釋碘復(fù)液，于窺視下灌洗陰道，注意不取出宮頸管內(nèi)三碘甲烷紗條；待術(shù)后48～72 h后取出，灌洗陰道，預(yù)防感染，每日1～2次，持續(xù)14 d。兩組術(shù)后均接受抗感染、止痛等常規(guī)治療。

1.4 觀察指標(biāo)(1)圍手術(shù)期指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、手術(shù)費(fèi)用。(2)術(shù)前及術(shù)后3、6、12個月HPV感染發(fā)生率，若出現(xiàn)高危型HPV陽性超過6個月或液基細(xì)胞學(xué)檢測異常則行陰道鏡檢查。(3)術(shù)后12個月復(fù)發(fā)率。(4)術(shù)后并發(fā)癥，包括宮頸管粘連、宮頸管狹窄、感染、殘端出血等。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)兩組住院費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；改良CKC組住院時間和手術(shù)時間均短于傳統(tǒng)CKC組，術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)CKC組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 HPV感染率、復(fù)發(fā)率術(shù)前、術(shù)后3、6、12個月，兩組HPV感染率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12個月，傳統(tǒng)CKC組復(fù)發(fā)率[4.88%(2/41)]與改良CKC組[2.44%(1/41)]比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組HPV感染率比較[n(%)]

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率改良CKC組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)CKC組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

SIL是子宮頸癌發(fā)生發(fā)展的連續(xù)過程，HSIL患者若未獲得及時有效治療，極易進(jìn)展成宮頸浸潤癌[6]。及早診斷和治療是預(yù)防宮頸浸潤癌的有效措施，臨床應(yīng)采取有效治療方案，以控制病情進(jìn)展。

臨床針對HSIL患者治療術(shù)式相對較多，如全子宮切除術(shù)、CKC等，其中全子宮切除術(shù)具有清除HPV率高、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢，但會致使患者卵巢功能受損，喪失生育功能，故臨床應(yīng)用受到一定的限制，CKC具有切除組織大塊完整、可保留子宮等優(yōu)勢，且術(shù)后可維持患者生育功能及宮頸原有功能，對卵巢功能損傷較小，其缺點(diǎn)是術(shù)中出血量相對較多，術(shù)野難以暴露，致使手術(shù)難度增加[7]。與傳統(tǒng)CKC治療HSIL患者比較，改良CKC具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢。(1)宮頸注射腎上腺素和電刀結(jié)合，可收縮血管，且便于縫合，可有效減少創(chuàng)面滲血，止血快捷，效果可靠，有利于準(zhǔn)確定位，保持清晰術(shù)野，縮短手術(shù)時間。本研究結(jié)果顯示，改良CKC組住院時間和手術(shù)時間均較傳統(tǒng)CKC組短，術(shù)中出血量較傳統(tǒng)CKC組少，由此可見，與傳統(tǒng)CKC治療HSIL比較，改良CKC治療HSIL在縮短手術(shù)時間、住院時間、減少術(shù)中出血量方面更具優(yōu)勢。(2)于宮頸多點(diǎn)采用絲線縫合作為牽引，代替鼠齒鉗單方向抓持，進(jìn)而有效避免副損傷發(fā)生，加上術(shù)后無需留置導(dǎo)尿管，進(jìn)而有效降低感染風(fēng)險，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。本研究結(jié)果表明，改良CKC組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較傳統(tǒng)CKC組低，提示改良CKC治療HSIL能有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。但行改良CKC時仍需注意以下幾點(diǎn)：(1)建議月經(jīng)干凈后3～7 d實(shí)施手術(shù)；(2)術(shù)前于宮頸注射腎上腺鹽水，以達(dá)到收縮血管的作用，減少術(shù)中出血；(3)術(shù)后避免劇烈活動，囑患者多臥床休息，保持大便通暢。

綜上所述，改良CKC治療HSIL能縮短手術(shù)時間和住院時間，減少術(shù)中出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。