馬真真，吳慧敏，張喜梅，陳嬌

(焦作市人民醫(yī)院 血液病科，河南 焦作 454150)

白血病是造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病，由于增殖脫韁、凋亡受阻、分化障礙等導(dǎo)致克隆性白血病細(xì)胞在骨髓及造血組織中大量累積，影響造血功能[1]。因此，白血病需進(jìn)行長(zhǎng)期化療以抑制疾病進(jìn)展，緩解相關(guān)癥狀。但由于化療過(guò)程中會(huì)造成血管損傷，存在靜脈炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)霈F(xiàn)藥物外滲，造成組織壞死。探討白血病長(zhǎng)期化療安全有效的給藥途徑有重要臨床意義。經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)、植入式靜脈輸液港是臨床常用化療給藥途徑方式，其中PICC創(chuàng)傷較小、操作簡(jiǎn)便，臨床應(yīng)用廣泛；植入式靜脈輸液港安全性高，并發(fā)癥發(fā)生率低。二者均有其優(yōu)勢(shì)，但臨床實(shí)際應(yīng)用中何種給藥途徑更加適合尚存在爭(zhēng)議。本研究選取2017年8月至2019年8月焦作市人民醫(yī)院收治的119例白血病長(zhǎng)期化療患者作為研究對(duì)象，分析PICC和植入式靜脈輸液港的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年8月至2019年8月焦作市人民醫(yī)院收治的119例白血病長(zhǎng)期化療患者作為研究對(duì)象，按照給藥途徑分為A組(58例)與B組(61例)。A組：男31例，女27例；年齡18～60歲，平均(45.17±6.45)歲；病程3～23個(gè)月，平均(12.94±4.14)個(gè)月。B組：男32例，女29例；年齡32～70歲，平均(53.68±6.41)歲；病程3～24個(gè)月，平均(13.42±4.21)個(gè)月。兩組性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呒凹覍僦椴⒑炇鹜鈺?shū)。本研究經(jīng)焦作市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)血常規(guī)、骨穿刺檢查確診為白血??；②長(zhǎng)期化療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能異常，無(wú)法配合完成本研究；②病歷資料不完整。

1.3 置管方法

1.3.1A組 接受PICC進(jìn)行置管。選擇4～5 F三向瓣膜式導(dǎo)管，型號(hào)視情況而定，由經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、具有置管資質(zhì)的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行操作，直接進(jìn)行靜脈穿刺，穿刺完成后經(jīng)X線(xiàn)檢查確認(rèn)。維護(hù)方式：將原貼膜移除，對(duì)周?chē)つw進(jìn)行消毒(采用體積分?jǐn)?shù)為75%的乙醇棉球、5 g·L-1聚維酮碘棉球各消毒3次)，范圍是穿刺點(diǎn)為中心至兩側(cè)臂緣及穿刺點(diǎn)上下10 cm，采用注射器(20 mL氯化鈉溶液)進(jìn)行脈壓式正壓沖管，然后進(jìn)行脈沖式正壓封管(10 U·mL-1肝素鹽水3 mL)，采用無(wú)菌貼膜固定，標(biāo)記插入長(zhǎng)度及更換日期。每周維護(hù)1次。

1.3.2B組 接受植入式靜脈輸液港置管。選擇 5～7 F植入式靜脈輸液港，由外科醫(yī)生于手術(shù)室進(jìn)行操作。維護(hù)方式：對(duì)周?chē)つw進(jìn)行消毒(采用體積分?jǐn)?shù)為75%的乙醇棉球、5 g·L-1聚維酮碘棉球各消毒3次)，范圍為半徑10～13 cm，采用無(wú)損傷針進(jìn)行穿刺，采用注射器(20 mL氯化鈉溶液)進(jìn)行脈壓式正壓沖管，然后進(jìn)行脈沖式正壓封管(10 U·mL-1肝素鹽水3 mL)，將無(wú)損傷針拔除，以紗布止血，于穿刺點(diǎn)貼創(chuàng)可貼。每4周維護(hù)1次。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)(1)并發(fā)癥。包括血栓、靜脈炎、堵管、敷貼過(guò)敏、血流感染、穿刺點(diǎn)感染等。(2)舒適度。以視覺(jué)模擬評(píng)分量表(visual analog scale，VAS)評(píng)估患者舒適度，取帶有10個(gè)刻度的標(biāo)尺，0表示舒適，10表示極度不適，分值越高表明舒適程度越低，患者在護(hù)理人員指導(dǎo)下選擇合適刻度進(jìn)行計(jì)分，0～2分為舒適，3～5分為輕度不適，6～7分為中度不適，8～9分為重度不適，10分為極度不適。(3)導(dǎo)管服務(wù)滿(mǎn)意度。以導(dǎo)管總體服務(wù)指數(shù)(overall care index，OCI)進(jìn)行評(píng)估，包括導(dǎo)管置入信息、治療信息、物理環(huán)境、投訴管理、出院隨訪(fǎng)等方面，均以標(biāo)準(zhǔn)分0～100分進(jìn)行評(píng)估，分值越高表明服務(wù)滿(mǎn)意度越好。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生率B組并發(fā)癥發(fā)生率低于A組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

2.2 舒適度B組舒適度優(yōu)于A組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組舒適度比較[n(%)]

2.3 導(dǎo)管服務(wù)滿(mǎn)意度B組導(dǎo)管置入信息、治療信息、物理環(huán)境、投訴管理、出院隨訪(fǎng)等評(píng)分均高于A組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組導(dǎo)管服務(wù)滿(mǎn)意度比較分)

3 討論

白血病臨床治療方案以化療為主，為維持病情穩(wěn)定，治療進(jìn)程較長(zhǎng)，且化療藥物會(huì)嚴(yán)重刺激血管，造成血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致局部組織壞死、靜脈炎等并發(fā)癥[2]。白血病長(zhǎng)期化療時(shí)可給予PICC或植入式靜脈輸液港給藥，以稀釋藥物，降低對(duì)血管的損傷，起到減少并發(fā)癥的作用[3-4]。PICC優(yōu)勢(shì)在于操作簡(jiǎn)單方便，造成創(chuàng)傷較小，可由臨床護(hù)士直接完成操作；植入式靜脈輸液港具有更高安全性，但操作要求較高，需由外科醫(yī)生進(jìn)行操作[5]。

本研究比較PICC與植入式靜脈輸液港結(jié)果如下。(1)植入式靜脈輸液港導(dǎo)管維護(hù)時(shí)間較PICC短。PICC進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)時(shí)需測(cè)量臂圍，將原貼膜移除，并取下固定翼后進(jìn)行體外管道消毒，進(jìn)行肝素帽更換，無(wú)菌貼膜后進(jìn)行多重固定，另外需要標(biāo)記插入長(zhǎng)度及更換時(shí)間，所需時(shí)間較長(zhǎng)。植入式靜脈輸液港維護(hù)時(shí)間短，有助于提高臨床護(hù)士工作效率，且維護(hù)時(shí)間短，對(duì)提高患者舒適度有積極作用[6]。本研究結(jié)果顯示，A組導(dǎo)管維護(hù)時(shí)間短于B組，同時(shí)PICC導(dǎo)管維護(hù)頻率每周1次，植入式靜脈輸液港導(dǎo)管維護(hù)頻率為每4周1次，提示植入式靜脈輸液港維護(hù)時(shí)間及頻率均具有優(yōu)勢(shì)。(2)植入式靜脈輸液港并發(fā)癥發(fā)生率較PICC低。PICC并發(fā)癥主要為靜脈炎、堵管、穿刺點(diǎn)感染，其中靜脈炎是PICC主要并發(fā)癥，本研究中皆為機(jī)械性靜脈炎，堵管是由于血液反流、導(dǎo)管扭曲所致。有研究指出，穿刺點(diǎn)感染與導(dǎo)管材質(zhì)、操作規(guī)范、導(dǎo)管維護(hù)密切相關(guān)[7-8]。本研究中導(dǎo)管材質(zhì)均經(jīng)嚴(yán)格檢測(cè)，護(hù)士均接受?chē)?yán)格培訓(xùn)后掌握操作，因此穿刺點(diǎn)感染主要原因?yàn)閷?dǎo)管維護(hù)，而PICC導(dǎo)管維護(hù)頻率高、時(shí)間長(zhǎng)，易出現(xiàn)穿刺點(diǎn)感染。植入式靜脈輸液港并發(fā)癥發(fā)生率相較于PICC低[9-10]。本研究中B組并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，表明植入式靜脈輸液港可減少并發(fā)癥。(3)植入式靜脈輸液港舒適度較PICC高。PICC穿刺后手臂不可上舉或大幅度運(yùn)動(dòng)，不能提重物，沐浴時(shí)需保護(hù)好穿刺部位，對(duì)患者日常生活造成一定影響，影響舒適度。植入式靜脈輸液港無(wú)創(chuàng)口，僅存在局部不適感，對(duì)患者日常生活影響較小，舒適度相對(duì)較高。另外，B組導(dǎo)管置入信息、治療信息、物理環(huán)境、投訴管理、出院隨訪(fǎng)等服務(wù)滿(mǎn)意度評(píng)分均高于A組，提示患者對(duì)植入式靜脈輸液港有較高的認(rèn)可度。

綜上，與PICC比較，植入式靜脈輸液港導(dǎo)管維護(hù)時(shí)間較短，并發(fā)癥發(fā)生率較低，舒適度較高，導(dǎo)管服務(wù)滿(mǎn)意度高，更適用于白血病長(zhǎng)期化療患者。