喬衛(wèi)兵

(焦作市第二人民醫(yī)院 骨科，河南 焦作 454000)

橈骨遠端骨折是常見骨科疾病，由外力暴力作用、跌倒手掌摩擦著地等引起，易導(dǎo)致腕部腫脹、正中神經(jīng)損傷、遲發(fā)性伸拇肌腱斷裂，嚴重者可出現(xiàn)槍刺樣畸形，發(fā)病率高，影響患者正常生活[1]。臨床多采用掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，具有操作簡單、并發(fā)癥少的特點，但對于是否保留旋前方肌意見不一。研究顯示，手術(shù)時不保留旋前方肌會影響患者腕部功能[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進步，掌側(cè)微創(chuàng)內(nèi)固定保留旋前方肌手術(shù)受到臨床重視。本研究選取2018年1月至2019年1月焦作市第二人民醫(yī)院收治的84例橈骨遠端骨折患者作為研究對象，探討掌側(cè)微創(chuàng)內(nèi)固定保留旋前方肌手術(shù)的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年1月焦作市第二人民醫(yī)院收治的84例橈骨遠端骨折患者作為研究對象，按照手術(shù)方案分為對照組與觀察組，各42例。對照組：男20例，女22例；年齡40～70歲，平均(54.98±7.21)歲；病程1～8 d，平均(4.12±1.42)d；車禍傷22例，跌倒傷20例。觀察組：男19例，女23例；年齡40～75歲，平均(57.03±8.01)歲；病程2～8 d，平均(4.56±1.21)d；車禍傷20例，跌倒傷22例。兩組性別、年齡、病程、致傷原因比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺１狙芯糠辖棺魇械诙嗣襻t(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 選取標(biāo)準(1)納入標(biāo)準：經(jīng)X線、CT檢查確診為橈骨遠端骨折。(2)排除標(biāo)準：①血液、免疫系統(tǒng)疾病；②精神障礙；③心、肝、腎功能異常；④既往有上肢外傷史、病理性骨折、既往上肢功能存在一定障礙。

1.3 手術(shù)方法給予兩組冰敷消腫處理。兩組均在術(shù)后24 h行掌指、指間及肘關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，術(shù)后14 d進行腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈、旋轉(zhuǎn)等功能訓(xùn)練。對照組接受掌側(cè)微創(chuàng)內(nèi)固定不保留旋前方肌手術(shù)：取仰臥位，全身麻醉，取掌側(cè)入路，于橈側(cè)腕屈肌、肱橈肌間進入橈骨遠端骨折位置，做長約6 cm的切口；游離橈動脈，將橈神經(jīng)淺支牽向橈側(cè)，橈側(cè)腕屈肌、腕管內(nèi)容物牽向尺側(cè)，充分暴露橈骨遠端、旋前方肌，剝離旋前方肌遠端、橈骨隆突附著筋膜；切開旋前方肌，牽引復(fù)位橈骨遠端骨折，以克氏針固定；用C型臂X線機透視骨折部位正側(cè)位，透視復(fù)位情況良好，于骨折部位放置鋼板，采用螺釘固定。觀察組接受掌側(cè)微創(chuàng)內(nèi)固定保留旋前方肌手術(shù)：取仰臥位，全身麻醉，取掌側(cè)入路，不切開旋前方肌，旋前方肌、骨膜之間利用骨膜剝離器鈍性分離，建立隧道，牽引復(fù)位橈骨遠端骨折，采用克氏針臨時固定；用C型臂X線機觀察復(fù)位效果，取合適長度掌側(cè)鎖定鋼板，于旋前方肌下的骨膜外隧道插入鋼板，不可超過橈骨遠端“分水嶺”位置；血管鉗鈍性分離鋼板滑動孔，約1 cm長，顯露滑動孔；采用普通皮質(zhì)骨螺釘臨時固定鋼板，以3～4枚鎖定螺釘固定骨折遠端，2～3枚鎖定螺釘固定近端；再次透視骨折復(fù)位及鋼板螺釘位置良好后，拔除克氏針，縫合切口，完成手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1療效 優(yōu)：術(shù)后3個月骨折愈合，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常(Gartland-Werley評分0～2分)，無畸形，無疼痛。良：術(shù)后3個月骨折愈合良好，腕關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)(Gartland-Werley評分3～8分)，無畸形，無疼痛。中等：術(shù)后3個月骨折愈合良好，腕關(guān)節(jié)功能尚可(Gartland-Werley評分9～20分)，輕微畸形。差：術(shù)后3個月，腕關(guān)節(jié)愈合，腕關(guān)節(jié)功能較差(Gartland-Werley評分21分以上)，偶有疼痛。優(yōu)良率等于優(yōu)例數(shù)與良例數(shù)之和除以總例數(shù)。

1.4.2疼痛程度 采用視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)評估患者術(shù)后1、3、7 d以及1、3個月疼痛程度，分數(shù)為0～10分，分數(shù)越高，疼痛越嚴重。

1.4.3橈偏、尺偏角度 術(shù)后采用Gartland-Werley評分標(biāo)準測量患者橈偏、尺偏角度，橈偏25°～30°為正常，尺偏30°～40°為正常，度數(shù)越接近上述范圍，腕功能越好。

1.4.4腕關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)度 統(tǒng)計患者術(shù)前、術(shù)后3個月腕關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)度，指導(dǎo)患者做背伸、掌屈、旋前、旋后等動作，以患者耐受為主。

1.4.5腕關(guān)節(jié)功能、上肢功能 采用Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)評分標(biāo)準、上肢功能評定標(biāo)準(disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH)分別評估患者腕關(guān)節(jié)功能和上肢功能，Gartland-Werley評分0～2分為功能優(yōu)，3～8分為功能良好，9～20分為功能尚可，21分以上為功能較差。DASH評分包含A、B兩個部分，共30個條目，每個條目根據(jù)完成困難程度計1～5分，分數(shù)越高越困難，最終得分為30項指標(biāo)得分總和減去30再除以1.2，分數(shù)越高，上肢功能越差。

2 結(jié)果

2.1 療效對照組有優(yōu)25例，良7例，中等8例，差2例；觀察組優(yōu)34例，良6例，中等2例。觀察組治療總有效率[95.23%(40/42)]較對照組[76.19%(32/42)]高(P<0.05)。

2.2 VAS評分組內(nèi)不同時間點比較，兩組VAS評分呈下降趨勢(P<0.05)；組間比較，觀察組術(shù)后1、3個月VAS評分均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后VAS評分比較分)

2.3 橈偏、尺偏角度術(shù)前，兩組橈偏、尺偏角度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個月，兩組橈偏、尺偏角度均增大，觀察組橈偏、尺偏角度均大于對照組(P<0.05)。見表2。

2.4 腕關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)度及腕關(guān)節(jié)功能、上肢功能評分術(shù)后3個月，觀察組手掌背伸、掌屈、旋前、旋后角度均大于對照組，Gartland-Werley評分低于對照組(P<0.05)。術(shù)后3個月，兩組DASH評分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組腕關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)度及腕關(guān)節(jié)功能、上肢功能評分比較

3 討論

橈骨遠端骨折是上肢骨折常見類型，治療不當(dāng)易導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)慢性疼痛，嚴重影響患者日常生活。臨床多采用掌側(cè)入路，以克氏針和鋼板內(nèi)固定治療，穩(wěn)定性好，可有效固定骨折遠端骨塊，并發(fā)癥少，但對是否保留旋前方肌存在爭議[2]。因此，明確保留旋前方肌的優(yōu)劣成為臨床重要研究方向。

既往臨床研究證實，旋前方肌對患者旋前功能至關(guān)重要，術(shù)中應(yīng)盡量避免切開，若必須切開，術(shù)后需進行仔細修補[3]。另有研究指出，術(shù)中切斷旋前方肌對手術(shù)創(chuàng)傷、患肢旋轉(zhuǎn)功能有較大影響，即使術(shù)中對旋前方肌進行縫合，但因肌肉難以完全縫合，加上術(shù)后瘢痕組織形成，仍會導(dǎo)致患肢旋轉(zhuǎn)功能無法恢復(fù)至理想狀態(tài)[4]。將保留旋前方肌手術(shù)方法應(yīng)用于橈骨遠端骨折，可減少組織損傷，具有微創(chuàng)優(yōu)勢，與不保留旋前方肌手術(shù)方法比較，具有以下特點[5]：(1)不切開旋前方肌，有利于橈骨遠端骨折橈偏、尺偏功能恢復(fù)；(2)有利于建立隧道，從而牽引復(fù)位橈骨遠端骨折，改善橈骨遠端血運；(3)于旋前方肌下的骨膜外隧道插入鋼板，有效保持前臂肌群的旋轉(zhuǎn)功能；(4)術(shù)中保留旋前方肌能夠為骨折斷端提供良好血供，防止淺層感染蔓延至深部組織，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，橈偏、尺偏角度均大于對照組，手掌背伸、掌屈、旋前、旋后角度均大于對照組，Gartland-Werley評分低于對照組，提示掌側(cè)微創(chuàng)內(nèi)固定保留旋前方肌手術(shù)可改善患者腕關(guān)節(jié)功能。分析原因主要在于，術(shù)中保留旋前方肌能夠最大限度保留正常軟組織，保護旋前功能，為術(shù)后早期功能鍛煉創(chuàng)造良好條件，從而加快腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后1、3個月VAS評分均低于對照組，提示掌側(cè)微創(chuàng)內(nèi)固定保留旋前方肌手術(shù)在減輕遠期疼痛方面也具有一定優(yōu)勢，可能與手術(shù)創(chuàng)傷程度輕有關(guān)。

綜上所述，掌側(cè)微創(chuàng)內(nèi)固定保留旋前方肌手術(shù)治療橈骨遠端骨折效果確切，能改善腕關(guān)節(jié)功能，且疼痛較輕，值得在臨床推廣。