劉晨

(商丘市第一人民醫(yī)院 呼吸內科，河南 商丘 476000)

經鼻高流量氧療(high-flow nasal cannula，HFNC)是治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)的常用措施，通過鼻輸入高流量混合氣體，改善患者血氣指標，緩解呼吸困難癥狀[1]。但單純的氧療無法完全緩解患者呼吸困難癥狀，需聯(lián)合藥物進行治療。噻托溴銨屬于長效抗膽堿藥物，可持續(xù)擴張支氣管，改善患者肺通氣功能[2]。據相關研究顯示，噻托溴銨在治療穩(wěn)定期支氣管擴張癥患者中取得較好效果[3-4]。由此推測，噻托溴銨霧化吸入聯(lián)合HFNC可能有利于AECOPD患者的治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年3月至2020年3月商丘市第一人民醫(yī)院收治的90例AECOPD患者，按隨機數表法分為兩組，各45例。觀察組：男28 例，女17 例；年齡57～78 歲，平均(67.40±3.44)歲；入院時呼吸頻率21～34 次·min-1，平均(27.50±2.07)次·min-1；糖尿病7例，心血管疾病14例，慢性腎病3例，慢性肝病2例。對照組：男26例，女19例；年齡58～79歲，平均(68.30±3.47)歲；入院時呼吸頻率22～35次·min-1，平均(27.80±2.37)次·min-1；糖尿病8例，心血管疾病12例，慢性腎病3例，慢性肝病3例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究方案經商丘市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 入選標準(1)納入標準：①符合相關診斷標準[5]；②HFNC治療時間≥3 d，每天治療時間≥12 h；③有排痰能力、血流動力學穩(wěn)定；④患者及家屬簽署知情同意書。(2)排除標準：①嚴重呼吸衰竭需即刻氣管插管；②嚴重呼吸性酸中毒pH<7.25；③存在HFNC禁忌證，包括口面創(chuàng)傷、畸形；④7 d內死亡風險高。

1.3 治療方法常規(guī)治療參照相關指南[5]。給予患者糖皮質激素、抗生素治療，合理補充電解質，維持水電解質平衡。

1.3.1對照組 接受HFN治療，具體如下。使用呼吸機SLE1000(愛思意有限公司，國械注進20153081809)及經鼻通氣套件EasyFlow nCPAP(F.Stephan GmbH Medizintechnik，國械注進20192081602)進行治療，初始溫度37 ℃，流量35～50 L·min-1，初始氧濃度50%。對呼吸循環(huán)穩(wěn)定患者氧流量逐步下調至20 L·min-1，氧濃度調整為30%，然后使用鼻導管吸氧。若患者病情穩(wěn)定，可依據患者情況撤機，配合常規(guī)治療，連續(xù)1周。

1.3.2觀察組 接受HFN聯(lián)合噻托溴銨霧化吸入治療，HFN治療同對照組，噻托溴銨霧化吸入治療如下。使用噻托溴銨吸入噴霧劑(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，國藥準字H20160226)治療，每次2噴(每噴含噻托溴銨2.5 μg)，每天1次，連續(xù)1周。

1.4 評價指標

1.4.1臨床療效 參照《呼吸病學(2版)》[6]中相關標準。顯效，即血氣指標恢復正常，呼吸困難癥狀、肺部啰音消失；有效，即血氣指標及呼吸困難癥狀有所改善，肺部啰音減少；無效，即痰量增加且黏稠，用力仍無法咳出，呼吸困難癥狀未有改善，肺部啰音增加?？傆行蕿轱@效率與有效率之和。

1.4.2血氣指標 分別于患者入院時及治療1周后取靜脈血3 mL，使用血氣分析儀EasyBloodGas Analyzer(麥迪卡公司MEDICA CORPORATION，國械注進20162222276)檢測患者動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen in arterial blood，PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO2)、經皮動脈血氧飽和度(percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2)水平。

1.4.3肺功能 分別于患者入院時及治療1周后使用肺功能儀Easy On-PC(ndd Medizintechnik AG，國械注進20182211536)檢測患者用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)水平。

1.4.4不良反應 記錄治療期間咽干、惡心、便秘、口干等不良反應。

2 結果

2.1 臨床療效治療1周后，觀察組臨床療效高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較(n，%)

2.2 血氣指標治療1周后，兩組PaO2、SpO2均高于治療前，PaCO2均低于治療前，且觀察組PaO2、SpO2均高于對照組，PaCO2低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 肺功能治療1周后，兩組FEV1、FVC、FEV1/FVC均高于治療前，且觀察組FEV1、FVC、FEV1/FVC均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組血氣指標比較

表3 兩組肺功能比較

2.4 不良反應治療期間，觀察組不良反應發(fā)生率為6.67%(3/45)，其中1例咽干，1例惡心，1例便秘；對照組不良反應發(fā)生率為4.44%(2/45)，其中1例咽干，1例口干。兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

AECOPD是造成COPD患者死亡的重要原因，AECOPD患者常伴有明顯的呼吸困難癥狀，甚至出現(xiàn)呼吸性酸中毒，危及生命[7]。因此，給予AECOPD患者呼吸支持尤為必要。傳統(tǒng)呼吸支持提供的氧流量較低，無法滿足患者吸氣需求，短時間內難以糾正患者低氧狀態(tài)。HFNC最大可提供60 L·min-1的氧流量，遠大于患者吸氣峰流量，可保證患者吸入氧濃度，改善患者呼吸困難癥狀[8]。但HFNC無法改善患者支氣管痙攣和氣流受限狀態(tài)，因此臨床需配合其他治療改善患者臨床癥狀。

噻托溴銨屬于支氣管擴張劑，可抑制乙酰膽堿釋放，控制支氣管痙攣發(fā)作，緩解患者呼吸狀況。本研究結果顯示，治療1周后，觀察組臨床療效高于對照組，提示噻托溴銨霧化吸入聯(lián)合HFNC可提升AECOPD患者治療效果。其原因可能在于，支氣管痙攣是引起AECOPD患者氣流受限的主要原因之一，噻托溴銨可通過抑制膽堿能M3受體起到擴張支氣管的作用，從而改善患者通氣功能[9]。HFNC提供的氧氣經過加溫加濕裝置后，由專門的鼻塞導管輸送，保證患者氣道濕潤及吸入氧濃度穩(wěn)定，以此改善患者呼吸困難狀況[10]。PaO2可反映患者是否缺氧及缺氧程度，SpO2、PaCO2可反映患者呼吸功能及酸堿平衡調節(jié)能力。本研究結果顯示，治療1周后，兩組PaO2、SpO2均高于治療前，PaCO2低于治療前，觀察組PaO2、SpO2均高于對照組，PaCO2低于對照組，提示噻托溴銨霧化吸入聯(lián)合HFNC能夠有效改善患者血氣指標及缺氧情況。分析其原因可能在于，AECOPD患者支氣管平滑肌收縮可使呼吸受限，影響氧氣吸入。噻托溴銨可作用于氣道膽堿能M3受體，搶占乙酰膽堿作用靶點，降低平滑肌張力，擴張支氣管，改善患者呼吸功能，提高吸氧量，調節(jié)血氣指標[11-12]。FEV1是評估患者呼吸功能的重要指標，可反映患者是否出現(xiàn)呼氣性呼吸困難。FVC是指患者在最大吸氣后所能呼出的最大氣體量，是測定呼吸道有無阻力的重要指標。FEV1/FVC是評估患者呼吸狀況的常用指標，可有效反映患者呼吸困難的嚴重程度[13]。治療1周后，兩組FEV1、FVC、FEV1/FVC均高于治療前，觀察組均高于對照組，提示噻托溴銨霧化吸入聯(lián)合HFNC能夠有效改善AECOPD患者肺功能。分析其原因可能在于，噻托溴銨可抑制杯狀細胞分泌黏液，促進纖毛擺動及痰液排出，改善呼吸道通氣功能。噻托溴銨還可減少白細胞介素-8及白三烯B的生成與釋放，減輕炎癥因子對呼吸道及肺的損傷[14]。霧化吸入時藥物可直接作用于肺組織，縮短藥物起效時間。HFNC對吸入的氣體進行加熱、加濕，可減少氣道熱量及水分丟失，減輕對鼻黏膜的損傷，維持黏液-纖毛運轉系統(tǒng)功能，增強氣道清除能力，使氣道通暢。HFNC對部分塌陷肺泡有一定擴張作用，可改善患者肺功能。本研究中兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示噻托溴銨霧化吸入聯(lián)合HFNC較安全。由此可見，噻托溴銨霧化吸入聯(lián)合HFNC可緩解AECOPD患者呼吸困難，改善肺功能，利于臨床治療。

綜上所述，噻托溴銨霧化吸入聯(lián)合HFNC能夠有效改善AECOPD患者血氣指標，提升肺功能及臨床治療效果。