張敏，王志娟，孫敏杰，端木成才

(新鄭市中醫(yī)院 急診科，河南 鄭州 451100)

重型顱腦損傷是一種極嚴(yán)重的顱腦組織損傷，由于機(jī)體腎上腺皮質(zhì)激素釋放增多，釋放大量炎癥遞質(zhì)，如干擾素和白細(xì)胞介素等，使機(jī)體呈高分解代謝狀態(tài)[1]。同時(shí)由于重型顱腦損傷患者術(shù)后伴有進(jìn)食功能障礙，極易出現(xiàn)營養(yǎng)和免疫功能低下的現(xiàn)象，對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響[2]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)有利于促進(jìn)患者胃腸蠕動(dòng)，加快機(jī)體功能修復(fù)，可改善營養(yǎng)狀況和免疫功能，同時(shí)更加符合生理需求，為患者提供更加良好的營養(yǎng)物質(zhì)基礎(chǔ)。但有研究表明，單純的腸內(nèi)營養(yǎng)易引起多種不良反應(yīng)，腸道菌群失調(diào)較為常見[3]。腸道微生態(tài)平衡與營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)之間高度相關(guān)，含益生菌腸內(nèi)營養(yǎng)支持能優(yōu)化患者胃腸道消化吸收功能。本研究主要研究含益生菌腸內(nèi)營養(yǎng)支持對(duì)重型顱腦損傷患者營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能的影響，以便為臨床營養(yǎng)支持提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年5月至2019年6月于新鄭市中醫(yī)院治療的83例重型顱腦損傷患者，按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組(43例)和觀察組(40例)。對(duì)照組：腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫15例，腦挫裂傷并硬膜下血腫11例，巨大硬膜外血腫3例，腦挫裂傷并硬膜外血腫6例，彌漫性軸索損傷4例，原發(fā)性腦干損傷4例。觀察組：腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫13例，腦挫裂傷并硬膜下血腫13例，巨大硬膜外血腫3例，腦挫裂傷并硬膜外血腫5例，彌漫性軸索損傷3例，原發(fā)性腦干損傷3例。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評(píng)分及意識(shí)喪失時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1?；颊呒凹覍僦獣员狙芯績?nèi)容，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)新鄭市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT或MRI、臨床診斷按照《神經(jīng)外科危急重癥診治指南》確診為顱腦損傷[4]；② GCS評(píng)分3～8分；③年齡18～65歲。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)患有嚴(yán)重免疫功能疾病；②合并消化道出血；③合并代謝性疾病；④合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重外傷；⑤臨床資料不全或要求退出。

1.3 治療方法

1.3.1對(duì)照組 根據(jù)患者實(shí)際情況行補(bǔ)液、止血、抗感染及營養(yǎng)腦神經(jīng)等對(duì)癥治療，同時(shí)密切監(jiān)測患者的生命體征?；颊咝g(shù)后常規(guī)接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。所有患者均于術(shù)后留置硅膠鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，持續(xù)恒溫緩慢滴注(20～30 mL·h-1)，先給予400～500 mL·24 h-1，根據(jù)患者狀態(tài)逐步調(diào)整速度為80～120 mL·h-1，1 500～2 000 mL·24 h-1。治療期間每4 h對(duì)患者有無腹脹、腹瀉、反流及誤吸等癥狀評(píng)估1次，同時(shí)每次腸內(nèi)營養(yǎng)前后用50 mL溫開水沖洗硅膠鼻胃管。腸內(nèi)營養(yǎng)液選用西安立邦公司生產(chǎn)的立適康產(chǎn)品，每100 mL標(biāo)準(zhǔn)液熱量418.4 kJ(100 kcal)，蛋白質(zhì)4.0 g，脂肪3.0 g，糖類14.0 g，膳食纖維675 mg。拔管后逐漸經(jīng)口進(jìn)食。

1.3.2觀察組 根據(jù)患者的實(shí)際情況行補(bǔ)液、止血、抗感染及營養(yǎng)腦神經(jīng)等對(duì)癥治療，同時(shí)密切監(jiān)測患者的生命體征。在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用雙歧桿菌三聯(lián)膠囊(上海信宜藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字S10950032)治療，經(jīng)溫水溶解后經(jīng)鼻胃管給藥，每次630 mg，每日3次，至少連用2周。腸內(nèi)營養(yǎng)液同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo)分別于術(shù)后第1、15天觀察兩組患者的營養(yǎng)狀況及免疫功能。營養(yǎng)狀況檢測：采集兩組患者空腹靜脈血送檢，采用全自動(dòng)生化分析儀(Beckman Coulter公司)測定血清總蛋白(total protein，TP)和血紅蛋白(hemoglobin，Hb)。免疫指標(biāo)檢測：采集兩組患者空腹靜脈血，經(jīng)2 000 r ·min-1轉(zhuǎn)速離心后，取上清液，用貝克曼Array特定蛋白分析儀測量兩組患者免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)、免疫球蛋白M(immunoglobulin M，IgM)、免疫球蛋白A(immunoglobulin A，IgA)。所有操作嚴(yán)格按照儀器及試劑盒操作規(guī)程進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)狀況術(shù)后第1天，兩組TP及Hb比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第15天，兩組TP及Hb均高于術(shù)后第1天，且觀察組TP及Hb均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后營養(yǎng)狀況比較

2.2 免疫指標(biāo)術(shù)后第1天，兩組患者IgG、IgM及IgA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第15天，兩組IgG、IgM及IgA均高于術(shù)后第1天，且觀察組IgG、IgM及IgA均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后免疫指標(biāo)比較

3 討論

重型顱腦損傷患者受創(chuàng)傷和手術(shù)治療的影響，機(jī)體處于高應(yīng)激狀態(tài)，激發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)，細(xì)胞因子及分解代謝的相關(guān)激素呈爆發(fā)性釋放，由于高代謝、急性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)、疼痛和發(fā)熱等原因，機(jī)體處于營養(yǎng)不良狀態(tài)[5]。同時(shí)，重型顱腦損傷患者存在吞咽和胃蠕動(dòng)功能障礙，進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能低下，提高患者感染和病死率。

據(jù)研究報(bào)道，在重型顱腦損傷患者輔助治療中，腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以糾正氮平衡，有利于蛋白質(zhì)的合成和代謝，促進(jìn)機(jī)體營養(yǎng)和免疫功能恢復(fù)[4]。同時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)更符合正常生理狀態(tài)，促進(jìn)患者胃腸蠕動(dòng)和胃腸消化液的釋放，防止腸道黏膜出現(xiàn)退化，改進(jìn)腸黏膜吸收功能。但單純的腸內(nèi)營養(yǎng)支持不能完全避免腸道黏膜的萎縮及腸道菌群失衡，致使腹瀉等不良反應(yīng)發(fā)生率升高，所以正常菌群的存在對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)至關(guān)重要[6]。

雙歧桿菌三聯(lián)膠囊可以通過直接增加腸道菌群數(shù)目，改善腸道菌群失衡，進(jìn)而促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)吸收，改善患者營養(yǎng)指標(biāo)[7]。益生菌通過刺激分泌性IgA的產(chǎn)生，增強(qiáng)腸道局部免疫反應(yīng)，減輕胃腸黏膜局部炎癥反應(yīng)。

本研究觀察含益生菌腸內(nèi)營養(yǎng)支持對(duì)重型顱腦損傷患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響，結(jié)果顯示兩組術(shù)后第15天TP及Hb均高于術(shù)后第1天，觀察組TP及Hb均高于對(duì)照組，表明兩種腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式均能改善患者營養(yǎng)狀況，含益生菌腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果更佳。這與徐文婷等[8]和范盾聰?shù)萚9]的研究結(jié)果一致，其機(jī)制可能為重型顱腦損傷患者早期受各種應(yīng)激刺激，引起機(jī)體代謝紊亂，造成機(jī)體低蛋白血癥。TP和Hb是人體重要營養(yǎng)指標(biāo)，與機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)密切相關(guān)，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)營養(yǎng)不良時(shí)TP和Hb會(huì)明顯降低，腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以促使胃腸黏膜運(yùn)動(dòng)，維持患者胃腸功能正常，同時(shí)可以為患者提供三大營養(yǎng)物質(zhì)和各類維生素，為機(jī)體維持新陳代謝提供營養(yǎng)物質(zhì)。腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以調(diào)整營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)量，滿足患者實(shí)際攝入需求，促進(jìn)機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)的不斷合成。同時(shí)含益生菌腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以抑制有害菌的大量繁殖，改善胃腸道黏膜屏障功能，與常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持相比更有利于機(jī)體胃腸功能的恢復(fù)。

重型顱腦損傷患者營養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致機(jī)體相關(guān)抗體分泌被抑制，致使機(jī)體免疫功能受損。楊勇等[10]研究認(rèn)為，腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以為免疫細(xì)胞的增殖提供必需的營養(yǎng)物質(zhì)，從而減輕炎癥反應(yīng)，提高T淋巴細(xì)胞反應(yīng)，促進(jìn)機(jī)體免疫功能改善。本研究中術(shù)后第15天，觀察組IgG、IgM及IgA均高于對(duì)照組，說明含益生菌腸內(nèi)營養(yǎng)支持能有效改善患者免疫功能，有助于患者康復(fù)。分析其機(jī)制可能是益生菌能抑制病原微生物的生長，其代謝產(chǎn)生的乳酸可以改變病原微生物生長環(huán)境的pH值，使之不利于病原微生物的生長，同時(shí)乳酸可以合成H2O2，引起病原微生物的死亡。益生菌可促進(jìn)腸道IgG、IgM及IgA等免疫因子的生成和分泌，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫平衡，提高腸道免疫功能。

綜上所述，含益生菌腸內(nèi)營養(yǎng)支持能有效改善重型顱腦損傷患者營養(yǎng)狀況及免疫功能，有助于患者康復(fù)，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。