張筱揚(yáng)，張冠男，趙愛國，李帥，王文勝

(河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科第一病區(qū)，河南 開封 475001)

乳腺癌在女性中屬于發(fā)病率較高的惡性腫瘤，乳腺癌根治術(shù)是其傳統(tǒng)治療手段，但乳腺癌根治術(shù)后乳房缺失，胸部塌陷，嚴(yán)重影響美觀。隨著人們對生活質(zhì)量及對美觀要求的逐漸提高，保乳手術(shù)已逐漸替代乳腺癌根治術(shù)成為乳腺癌的重要治療術(shù)式[1]。新輔助化療是乳腺癌的非手術(shù)治療方法，可有效殺滅腫瘤播散病灶，縮小瘤體，延緩疾病進(jìn)展，還可降低病灶及區(qū)域淋巴結(jié)臨床分期，使乳腺癌保乳手術(shù)治療成為可能[2]。無論是乳腺癌的新輔助化療還是手術(shù)治療，關(guān)注較多的通常是對疾病的控制情況、不良反應(yīng)及預(yù)后方面，而對患者心理狀態(tài)的關(guān)注度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。因此，本研究主要探討新輔助化療聯(lián)合保乳手術(shù)對中晚期乳腺癌的療效，并分析其對患者心理狀態(tài)和預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年1月至2019年1月在河南第一附屬醫(yī)院治療的113例中晚期乳腺癌患者的臨床資料，按照手術(shù)方法將接受乳腺癌根治術(shù)治療的50例患者納入對照組，將接受新輔助化療聯(lián)合保乳手術(shù)治療的63例患者納入觀察組。對照組：年齡26～61歲，平均(40.84±6.34)歲；腫瘤直徑3.0～7.6 cm，平均(5.33±1.94)cm；腫瘤部位為左側(cè)20例，右側(cè)30例；TNM分期為Ⅱ期23例，Ⅲ期27例；病理類型為浸潤性導(dǎo)管癌37例，導(dǎo)管癌早期浸潤7例，乳頭狀癌4例，其他2例；腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10例。觀察組：年齡25～65歲，平均(40.03±5.55)歲；腫瘤直徑3.3～7.4 cm，平均(5.67±2.11)cm；腫瘤部位為左側(cè)30例，右側(cè)33例；TNM分期為Ⅱ期35例，Ⅲ期28例；病理類型為浸潤性導(dǎo)管癌40例，導(dǎo)管癌早期浸潤10例，乳頭狀癌7例，其他6例；腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移18例。兩組患者年齡、腫瘤直徑、腫瘤部位、TNM分期、病理類型、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②依據(jù)《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2015版)》[3]及相關(guān)檢查臨床確診為乳腺癌；③年齡25～65歲；④單側(cè)乳腺癌；⑤腫瘤直徑3～8 cm；⑥TNM分期Ⅱ～Ⅲ期。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②精神病或癲癇；③肝腎功能障礙或衰竭；④對本研究藥物過敏或不能耐受化療。

1.3 治療方法

1.3.1對照組 接受乳腺癌根治術(shù)治療，根據(jù)病灶部位及腫瘤直徑設(shè)計切口，切除患側(cè)乳房及乳腺組織，但術(shù)中要注意保留胸大肌、胸小肌，清掃腋窩淋巴結(jié)，放置引流管后縫合切口。

1.3.2觀察組 接受新輔助化療聯(lián)合保乳手術(shù)治療。新輔助化療方案：第1、8天靜滴環(huán)磷酰胺(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32026196)500 mg·m-2、5-氟尿嘧啶(山東華魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040384)400 mg·m-2、多柔比星(深圳萬樂藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H44024359)50 mg·m-2，以21 d為1個周期，連續(xù)化療3個周期。保乳手術(shù)在化療開始7～10 d進(jìn)行，對腫瘤邊緣至少2 cm處的正常乳腺組織及基底胸大肌筋膜實(shí)施乳房象限切除，若此時切緣仍為陽性，則將切除范圍擴(kuò)大1 cm，以防術(shù)后有腺體殘留。送冷凍切片，標(biāo)記上、下、內(nèi)、外4個邊緣部位，并根據(jù)患者實(shí)際情況考慮是否行腋窩淋巴結(jié)清除。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1臨床療效 按照WHO實(shí)體瘤客觀評定標(biāo)準(zhǔn)[4]，分為完全緩解(complete response，CR)、部分緩解(partial response，PR)、疾病穩(wěn)定(stable disease，SD)和疾病進(jìn)展(progressive disease，PD)?？傆行蕿镃R、PR、SD例數(shù)之和除以總例數(shù)。

1.4.2腫瘤標(biāo)志物 術(shù)前及術(shù)后3個月分別抽取患者靜脈血約3 mL，離心，分離血清，采用放射免疫法檢測血清癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、糖類抗原125(carbohydrate antigen 125，CA125)及糖類抗原153(carbohydrate antigen 153，CA153)水平。

1.4.3心理狀態(tài) 采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)評估患者術(shù)前及術(shù)后6個月心理狀態(tài)，其中HAMA≥7分，提示患者可能伴有焦慮，HAMD≥7分，提示可能伴有抑郁癥狀，評分越高，焦慮、抑郁程度越重。

1.4.4預(yù)后 隨訪2 a，統(tǒng)計患者術(shù)后復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及生存概率。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效治療后，兩組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效(n，%)

2.2 腫瘤標(biāo)志物術(shù)前，兩組血清CEA、CA125及CA153水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個月，對照組血清CEA、CA125及CA153水平與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個月，觀察組血清CEA、CA125及CA153水平均低于術(shù)前和同期對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 心理狀態(tài)術(shù)前，兩組HAMA、HAMD評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前比較，術(shù)后6個月對照組HAMA、HAMD評分均升高，觀察組HAMA、HAMD評分均降低，且觀察組HAMA、HAMD評分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者手術(shù)前后腫瘤標(biāo)志物水平

表3 兩組患者手術(shù)前后HAMA、HAMD評分比較分)

2.4 預(yù)后情況隨訪2 a，兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及生存概率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者預(yù)后情況[n(%)]

3 討論

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤，近些年發(fā)病率有逐漸升高趨勢，且發(fā)病年齡逐漸年輕化。

乳腺并不是維持人體生命必須的器官，原位乳腺癌也不會危及患者生命，但由于乳腺癌細(xì)胞間連接松散，容易脫落，一旦脫落后容易隨淋巴或血液播散至全身，發(fā)生轉(zhuǎn)移后的乳腺癌可嚴(yán)重危及患者生命，故而對乳腺癌的治療應(yīng)及時，以減少其轉(zhuǎn)移。

乳腺癌根治術(shù)是通過切除患側(cè)乳房及乳腺組織來達(dá)到清除癌細(xì)胞、阻滯其轉(zhuǎn)移的傳統(tǒng)手術(shù)方式，但乳房切除后嚴(yán)重影響美觀，部分患者并不能接受。隨著醫(yī)療技術(shù)及放化療的飛速發(fā)展，首先通過放療或化療控制癌細(xì)胞擴(kuò)散，隨后對患者進(jìn)行保乳手術(shù)治療，因不影響女性患者術(shù)后胸部美觀，故已逐漸成為治療中晚期乳腺癌的首選治療方案[5]。本研究對比了新輔助化療聯(lián)合保乳手術(shù)與傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)對中晚期乳腺癌患者的近期療效及隨訪2 a轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、生存情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組近期總有效率及2 a內(nèi)復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和生存概率均無統(tǒng)計學(xué)差異，提示新輔助化療聯(lián)合保乳手術(shù)與傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)治療中晚期乳腺癌的近期效果相當(dāng)，且對患者預(yù)后也無明顯影響，這一研究與黎冠宏等[6]研究結(jié)果相似。

腫瘤標(biāo)志物多是糖蛋白或脂質(zhì)化合物，其水平高低可以預(yù)測腫瘤的發(fā)生、發(fā)展，但由于人體正常組織也可分泌腫瘤標(biāo)志物，故而單獨(dú)利用腫瘤標(biāo)志物診斷腫瘤的特異性較低，臨床多結(jié)合其他相關(guān)影像學(xué)檢查等手段綜合確診，但部分腫瘤標(biāo)志物如CA125、CA153等在女性卵巢癌和乳腺癌組織中的特異性較高，故可借助CA125、CA153水平預(yù)測卵巢癌或乳腺癌的發(fā)生、病情進(jìn)展及復(fù)發(fā)等[7]。本研究中治療3個月后觀察組血清CEA、CA125及CA153水平均低于術(shù)前和同期對照組，提示相較于傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)，新輔助化療聯(lián)合保乳手術(shù)可更有效降低中晚期乳腺癌患者血清腫瘤標(biāo)志物水平。李寧博等[8]研究也指出，新輔助化療有利于降低惡性腫瘤患者多種血清腫瘤標(biāo)志物水平。本研究并未觀察到兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率有明顯差異，或許與樣本量小及術(shù)后隨訪時間短有關(guān)。

受癌性疼痛、放化療副作用及擔(dān)心預(yù)后等多種因素的影響，惡性腫瘤患者多伴有不同程度的不良心理，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)抑郁癥狀，而長期的不良心理對患者預(yù)后也會有不良影響[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前比較，術(shù)后6個月對照組HAMA、HAMD評分均升高，觀察組HAMA、HAMD評分均降低，且HAMA、HAMD評分均低于對照組，提示相較于傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)，新輔助化療聯(lián)合保乳手術(shù)可更明顯改善中晚期乳腺癌患者不良心理，這是因?yàn)閭鹘y(tǒng)乳腺癌根治術(shù)將患者患側(cè)乳房切除，胸部塌陷，美觀度受到嚴(yán)重影響，故而患者更容易產(chǎn)生自卑、甚至抑郁等不良心理，而保乳手術(shù)因保留了乳房，美觀度不受影響，加上治療后病情好轉(zhuǎn)，故而有利于改善患者術(shù)后不良心理。

綜上，新輔助化療聯(lián)合保乳手術(shù)與傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)治療中晚期乳腺癌的近期效果相當(dāng)，對患者預(yù)后也無明顯影響，但前者可更有效降低患者血清腫瘤標(biāo)志物水平，改善其不良心理。