趙成龍，張冬燕，閆靜靜，任遠，馬培志

(河南省人民醫(yī)院 藥學(xué)部，河南 鄭州 450003)

2019年，國家醫(yī)療保障局等九部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于國家組織藥品集中采購和使用試點擴大區(qū)域范圍的實施意見》，河南省正式被納入試點擴大范圍。河南省人民醫(yī)院自2019年12月30日起統(tǒng)一執(zhí)行第1批國家集中采購中選的25種藥品價格，涉及3種血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB)類藥物，分別為氯沙坦、厄貝沙坦和厄貝沙坦氫氯噻嗪。2020年4月30日統(tǒng)一執(zhí)行第2批國家集中采購的26種藥品價格，涉及2種ARB類藥物，分別為坎地沙坦和奧美沙坦。根據(jù)我國高血壓指南，ARB類藥物為降壓治療一線藥物。本研究就國家集中采購藥品執(zhí)行后的2020年5—10月與2019年同期河南省人民醫(yī)院門診ARB類藥物使用情況進行分析比較，探討國家集中采購藥品政策對此類藥物使用情況的影響，以期為下一步醫(yī)療機構(gòu)藥事管理和政策制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源通過河南省人民醫(yī)院信息系統(tǒng)，調(diào)取帶量采購實施后6個月(2020年5月1日至10月30日)和2019年同期(2019年5月1日至10月30日)門診用藥數(shù)據(jù)，包括藥品的通用名、片數(shù)及金額等。

1.2 研究方法及評價指標數(shù)據(jù)導(dǎo)出后，使用Microsoft Excel 2019對藥品的價格、片數(shù)及金額進行分析，計算占比、構(gòu)成比及增長率等。(1)藥物限定日劑量(defined daily dose，DDD)采用世界衛(wèi)生組織官方網(wǎng)站提供的數(shù)據(jù)，參考《新編藥物學(xué)》《單片復(fù)方制劑降壓治療中國專家共識》以及相關(guān)藥品說明書，確定各藥物的DDD值：奧美沙坦為20 mg，厄貝沙坦為150 mg，厄貝沙坦氫氯噻嗪為150 mg/12.5 mg，坎地沙坦為8 mg，氯沙坦為50 mg，替米沙坦為40 mg，替米沙坦氫氯噻嗪為40 mg/12.5 mg，纈沙坦為80 mg，纈沙坦氨氯地平為80 mg/5 mg，纈沙坦氫氯噻嗪為80 mg/12.5 mg。(2)計算用藥頻度(DDDs值)。DDDs等于某藥消耗總劑量除以該藥DDD值，反映該藥在臨床的使用頻率，該值越大，說明該藥使用頻率越高，臨床越常用。(3)日用藥金額(daily drug cost，DDC)等于某藥的銷售額除以該藥DDDs值，即某藥每日平均消耗的金額，表示應(yīng)用該藥的平均日費用，以此作為用藥費用的參考指標[1]。

2 結(jié)果

2.1 中選藥品價格變化河南省第1、2批集中采購目錄中ARB類降壓藥共5個品種，每種1種品規(guī)，均為口服劑型，分別為：厄貝沙坦片(吉加，0.15 g×14片，江蘇恒瑞)、氯沙坦鉀片(倍怡，50 mg×28片，浙江華海)、厄貝沙坦氫氯噻嗪片(依倫平，150 mg/12.5 mg×14片，南京正大天晴)、坎地沙坦酯片(搏力高，8 mg×28片，浙江永寧)和奧美沙坦酯片(信達悅，20 mg×14片，深圳信立泰)。以上進入國家集中采購目錄中的5種藥品價格降幅均在65%以上，同通用名未中選藥品也有不同程度的降價，但降價幅度較小。與上述5種藥品通用名不同的藥品未降價或降價幅度很小。見表1。

表1 ARB類藥品基本信息及價格改變

2.2 ARB類藥物片數(shù)與金額所受影響落實國家藥品集中采購工作后，全院門診ARB類藥物整體使用片數(shù)同比增長5.66%，金額較2019年同期降低26.34%，為75萬余元。納入國家集中采購的5種通用名的藥品使用片數(shù)同比降低1.13%，金額降低71.40%，為102萬余元。通用名未納入國家集中采購的ARB藥品，整體使用片數(shù)同比增長17.01%，金額增長19.11%。見表2。

2.3 中選和未中選藥品用量和金額集中采購工作落實后，中選藥品使用片數(shù)占同通用名藥品總片數(shù)百分比均上升，未中選藥品片數(shù)占比均下降。以厄貝沙坦片為例，中選品種厄貝沙坦片(吉加，江蘇恒瑞)用量占同通用名藥品總用量百分比由0.09%上升至87.62%，絕對百分比增長了87.53%，金額占同通用名藥品總金額絕對百分比增長了43.52%。3種未中選品種的厄貝沙坦片數(shù)量、金額的絕對百分比均下降。見表3。

2.4 集中采購對ARB類藥物DDC的影響以通用名計，集中采購實施后，中選的5種ARB類藥物DDC下降，未中選藥物DDC較去年同期變化不大，替米沙坦略有升高。見圖1。

表2 ARB類藥品集中采購前后用量和金額變化(%)

表3 集中采購前后同期中選和非中選藥品片數(shù)和 金額比較(%)

圖1 集中采購前后血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)類藥物日用藥金額(DDC)變化

3 討論

中國最新的高血壓調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2012—2015年我國18歲及以上居民高血壓粗患病率為27.9%(標化率23.2%)[2]，與1958—1959年、1979—1980年、1991年、2002年和2012年進行過的5次全國范圍內(nèi)的高血壓抽樣調(diào)查相比，雖然各次調(diào)查總?cè)藬?shù)、年齡和診斷標準不完全一致，但患病率總體呈升高趨勢。調(diào)查顯示，18歲以上人群高血壓知曉率、治療率和控制率分別為51.6%，45.8%和16.8%，雖然較往年有所提升，但仍有較大的改善空間。在我國，高血壓在死因順位和疾病負擔(dān)方面均排在首位，嚴重影響居民的生活質(zhì)量及國民經(jīng)濟的發(fā)展，給個人、家庭及社會帶來沉重負擔(dān)。

《中國高血壓防治指南2018年修訂版》指出，當(dāng)前常用降壓藥包括鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、ARB、利尿劑和β受體阻滯劑5類，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。ARB的作用機制是阻斷血管緊張素Ⅱ 1型受體而發(fā)揮降壓作用。在歐美國家進行的大量較大規(guī)模的臨床試驗顯示，ARB可降低有心腦血管疾病史(冠心病、腦卒中、外周血管病)的患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生率[3]和高血壓患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險[4]，減少糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿[5-6]。

集中采購實施后，中選藥品價減量增。楊琪等[1]研究了帶量采購對抗精神病藥的影響，發(fā)現(xiàn)艾司西酞普蘭片數(shù)顯著增長，帕羅西汀金額明顯下降，中選品種奧氮平片和利培酮片在1 a內(nèi)節(jié)省醫(yī)保費用501萬元[7]。張旭等[8]研究發(fā)現(xiàn)，落實藥品集中采購試點工作后，醫(yī)院門診次均費用和次均藥品費用增幅放緩，門急診藥占比由33.21%下降至32.42%，中選品種中門診使用量前10位的藥品，節(jié)約醫(yī)?；?18.36萬元。陳慧等[9]發(fā)現(xiàn)藥品集中采購后，涉及帶量采購品種的醫(yī)?；颊?，次均費用從686.70元降至413.10元，降幅39.84%，相同通用名及相同藥理作用的藥品總費用從2 291.84萬元下降至1 331.38萬元，藥費降幅達到41.91%，累計節(jié)省藥費960.46萬元。鄒國盛等[10]研究發(fā)現(xiàn)，藥品集中采購實施后，醫(yī)院10種仿制藥的使用量和銷售金額有所升高，仿制藥替代原研藥潛在節(jié)省費用合計168.62萬元，節(jié)省65.78%。河南省人民醫(yī)院實施藥品集中采購后，門診ARB類藥品整體使用片數(shù)同比增長5.66%，但金額較前降低26.34%，其中納入國家集中采購的5種通用名藥品使用片數(shù)無明顯變化，但金額降低71.40%，為102萬余元，中選的氯沙坦片用量增長149.02%，而金額只增長了14.81%，表明帶量采購可以控制門診藥品費用的增長，切實降低部分患者的用藥負擔(dān)，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。

本研究表3結(jié)果顯示，5種中選藥品集中采購后使用數(shù)量占同通用名藥品比例均在75%以上，而未中選藥品使用占比較前明顯下降，說明河南省人民醫(yī)院藥品集中采購政策落實到位，管理有效。部分藥品占比變化也反映出國家藥品集中采購政策起到了優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)藥品目錄的作用?！?+7”實施后，與中選藥品通用名不同的可替代藥品用量增加，尤其是原研藥物，如替米沙坦氫氯噻嗪、纈沙坦氨氯地平及纈沙坦氫氯噻嗪，用量分別增加51.20%、38.93%和11.97%?？赡茉驗椋横t(yī)院為完成國家藥品集中采購任務(wù)，對部分與中選藥品通用名相同的藥品進行了限供或停供處理；部分患者追求原研藥品，更換為其他可替代的原研藥品；單片復(fù)方制劑聯(lián)合降壓治療更方便可靠，患者依從性更高。

國家組織藥品集中帶量采購是一套量價掛鉤、招采合一、協(xié)同發(fā)力、綜合保障的運行機制，是協(xié)同推進醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革的重要舉措[11]。各醫(yī)療機構(gòu)為推進落實藥品帶量采購工作，更好地完成國家藥品集中采購任務(wù)，探索制定了一系列有效的實施方案。高軍等[12]報道了成立集中采購工作領(lǐng)導(dǎo)小組、集中采購中選藥品用量分析、風(fēng)險防控及應(yīng)急預(yù)案、績效考核、集中采購中選藥品使用情況監(jiān)測等一系列方案。何虹等[13]提出開展全面政策宣講、改變醫(yī)生處方習(xí)慣、搭建優(yōu)先使用中選藥品信息化通道、非?？漆t(yī)生只能開具中選藥品、通過“三醫(yī)聯(lián)動”推進中選藥品的使用、數(shù)據(jù)實時監(jiān)控及通報等眾多落實帶量采購的具體對策。另外，計劃-執(zhí)行-檢查-處理(plan-do-check-act，PDCA)循環(huán)管理法[14]、借助信息化手段[15]等策略也有較好的效果。

國家組織藥品集中帶量采購是一項長期工作，河南省人民醫(yī)院在此項工作開展之初，即印發(fā)了落實國家組織藥品集中采購和使用工作的配套文件。優(yōu)化藥品目錄，開展政策宣講，改變醫(yī)生處方習(xí)慣；加強宣傳和溝通解釋，提高患者對中選藥品的認可度；按往年使用情況設(shè)定中選藥品任務(wù)量，對科室進行績效考核；梳理同類可替代品種并密切監(jiān)測用量情況，對用量異常波動的藥品及時調(diào)查并采取干預(yù)措施。今后，河南省人民醫(yī)院將進一步通過信息化手段優(yōu)化調(diào)整管理策略，確保完成國家藥品集中采購任務(wù)。

綜上所述，國家藥品集中采購政策切實降低了患者的用藥負擔(dān)，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極響應(yīng)國家政策，認真分析總結(jié)用藥情況，提升中選藥品使用占比，降低患者用藥負擔(dān)，提高醫(yī)保資金使用效率。