趙昱博，化召輝，焦周陽(yáng)，曹輝，徐鵬，劉仕睿，李震

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腔內(nèi)血管外科，河南 鄭州 450052)

鎖骨下動(dòng)脈瘤(subclavian artery aneurysm，SAA)是指鎖骨下動(dòng)脈直徑超過(guò)正常值的1.5倍，發(fā)病率較低，約占外周動(dòng)脈瘤的1%[1]。SAA分為真性動(dòng)脈瘤和假性動(dòng)脈瘤。真性SAA常見(jiàn)病因是動(dòng)脈粥樣硬化和胸廓出口綜合征，少見(jiàn)于纖維肌發(fā)育不良、動(dòng)脈中層囊性壞死、感染和結(jié)締組織病。假性動(dòng)脈瘤常見(jiàn)的病因是外傷和醫(yī)源性損傷。鎖骨下動(dòng)脈以前斜角肌為標(biāo)志分為3段，近段位于前斜角肌內(nèi)側(cè)，中段位于前斜角肌后方，遠(yuǎn)段位于前斜角肌外側(cè)緣至第1肋外側(cè)緣。既往多以瘤體位于鎖骨下動(dòng)脈的位置將SAA分為3型：近段型、中段型、遠(yuǎn)段型。據(jù)報(bào)道，近段型和中段型鎖骨下動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生率高，遠(yuǎn)段型血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)高[2]。部分SAA延伸至胸腔內(nèi)，瘤體游離困難，開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷較大。腔內(nèi)技術(shù)避免了這些弊端，目前已成為治療SAA的趨勢(shì)。本研究探討腔內(nèi)治療17例SAA患者的經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 資料搜集通過(guò)嘉和電子病歷(嘉和美康，中國(guó))系統(tǒng)，以“鎖骨下動(dòng)脈瘤”為診斷，回顧性收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腔內(nèi)血管外科2013年1月至2019年12月確診的17例SAA的患者臨床資料。

1.2 影像學(xué)檢查所有患者均接受頸部計(jì)算機(jī)斷層血管成像(computed tomographic angiography，CTA)了解動(dòng)脈瘤大小、位置、性質(zhì)和有無(wú)分支動(dòng)脈供血。懷疑血管炎癥病變時(shí)，檢查紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白和風(fēng)濕免疫等指標(biāo)，陽(yáng)性者接受抗炎治療，待指標(biāo)穩(wěn)定后再行腔內(nèi)治療。

1.3 手術(shù)方法對(duì)所有患者均行局部麻醉。采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，在導(dǎo)絲導(dǎo)管配合下進(jìn)入鎖骨下動(dòng)脈，交換適當(dāng)尺寸長(zhǎng)鞘，支架直徑一般比載瘤動(dòng)脈直徑大1～2 mm，長(zhǎng)度至少覆蓋病變兩端正常血管1 cm，兩枚支架重疊>2 cm，經(jīng)股動(dòng)脈途徑導(dǎo)絲未能通過(guò)鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端時(shí)，嘗試采用同側(cè)肱動(dòng)脈途徑建立通路，否則以彈簧圈栓塞瘤腔。

1.4 術(shù)后處理及隨訪(fǎng)術(shù)后常規(guī)給予患者那屈肝素鈣注射液(河北常山生化藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163096)皮下注射，每次4 100 U，每日1次。院外口服3個(gè)月阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078)，每次100 mg，每日1次，口服硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029]，每次75 mg，每日1次，3個(gè)月后單服阿司匹林腸溶片。術(shù)后3、6、12個(gè)月行彩超或CTA查看支架通暢程度及瘤體有無(wú)內(nèi)漏，之后每年定期復(fù)查，不能來(lái)院復(fù)查者行電話(huà)隨訪(fǎng)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料17例SAA患者中男6例，女11例；年齡23～78歲，中位年齡50歲；真性動(dòng)脈瘤15例，假性動(dòng)脈瘤2例；病因不詳6例，動(dòng)脈粥樣硬化8例，胸廓出口綜合征1例，醫(yī)源性損傷1例，外傷史1例；無(wú)癥狀4例，頸部搏動(dòng)性腫塊5例，胸悶2例，頭暈、肢體無(wú)力(后循環(huán)缺血)3例，上肢麻木疼痛(肢體缺血)2例，聲音嘶啞1例；高危因素中高血壓4例，腦梗死2例，心肌梗死1例，吸煙史3例；SAA均為單側(cè)發(fā)病，右側(cè)14例，瘤體位于近段12例、中段2例、遠(yuǎn)段3例；動(dòng)脈瘤最大直徑17.6～62.4 mm，中位最大直徑37.8 mm。

2.2 手術(shù)結(jié)果17例患者均成功接受腔內(nèi)治療。1例(5.88%)行覆膜支架Viabahn(Gore公司，美國(guó))植入和右椎動(dòng)脈-頸總動(dòng)脈移位；2例(11.76%)行多層裸支架Wallstent(Boston Scientific公司，美國(guó))植入；1例(5.88%)行瘤腔彈簧圈栓塞；1例(5.88%)行Wallstent輔助下瘤腔彈簧圈栓塞；11例(64.70%)行覆膜支架植入，5例(29.41%)植入Viabahn，6例(35.29%)植入Fluency(Bard公司，美國(guó))，其中2例(11.76%)聯(lián)合植入Wallstent；1例(5.88%)行Viabahn植入聯(lián)合彈簧圈栓塞。

2.3 隨訪(fǎng)結(jié)果隨訪(fǎng)時(shí)間6～87個(gè)月，中位隨訪(fǎng)時(shí)間24個(gè)月，3例(17.64%)支架閉塞，1例(5.88%)術(shù)后1個(gè)月因Ⅱ型內(nèi)漏瘤體增大破入氣管死亡(圖1)，1例(5.88%)術(shù)后1 a出現(xiàn)Ⅲ型夾層(圖2)，2例(11.76%)密網(wǎng)支架植入術(shù)后出現(xiàn)Ⅰ型內(nèi)漏，1例隨訪(fǎng)1 a內(nèi)漏仍存在，瘤體未增大，1例隨訪(fǎng)5 a內(nèi)漏消失。

A為DSA造影明確右鎖骨下近段動(dòng)脈瘤；B為術(shù)前CTA測(cè)量瘤體直徑為47.3 mm；C為DSA造影覆膜支架植入后瘤腔未顯影；D為術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CTA顯示瘤體直徑增大至67.8 mm。

圖11例右鎖骨下動(dòng)脈近段動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療患者的影像學(xué)結(jié)果

A為DSA造影左椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)且由瘤體發(fā)出；B為行限制性覆膜支架植入并瘤腔栓塞；C為術(shù)后13個(gè)月復(fù)查CTA發(fā)現(xiàn)Ⅲ型主動(dòng)脈夾層。

3 討論

目前SAA干預(yù)指征缺乏共識(shí)。1991年Becker等[3]首先采用腔內(nèi)技術(shù)治療鎖骨下動(dòng)脈損傷，后來(lái)此方式被用于SAA的治療。研究顯示，約39% SAA位于鎖骨下動(dòng)脈近段，中段約占25%，遠(yuǎn)段約占24%[4]，該研究中12例(70.5%)SAA位于鎖骨下動(dòng)脈近段。近段型SAA腔內(nèi)治療具有挑戰(zhàn)性，主要難點(diǎn)在于分支動(dòng)脈(椎動(dòng)脈、乳內(nèi)動(dòng)脈、甲狀頸干)供血和錨定區(qū)不足。

部分SAA患者以后循環(huán)缺血為主要癥狀，Lou等[5]報(bào)道了1例SAA誘發(fā)椎動(dòng)脈竊血致患者出現(xiàn)陣發(fā)性眩暈，表明術(shù)中椎動(dòng)脈的保留有臨床意義。一項(xiàng)含142例SAA腔內(nèi)治療患者的meta分析顯示，21例(14.9%)患者椎動(dòng)脈被覆蓋，均無(wú)腦梗死癥狀[1]。椎動(dòng)脈代償機(jī)制除了經(jīng)典的Willis環(huán)外，還存在頸外動(dòng)脈-枕動(dòng)脈下支-椎動(dòng)脈肌支動(dòng)脈-椎動(dòng)脈途徑[6]，這可能是椎動(dòng)脈覆蓋后患者無(wú)癥狀的原因。本研究中椎動(dòng)脈被覆蓋者8例，5例為患側(cè)椎動(dòng)脈弱勢(shì)，3例為雙側(cè)椎動(dòng)脈均勢(shì)，未出現(xiàn)癥狀性腦梗死。因此，應(yīng)盡量保留椎動(dòng)脈血供，可在對(duì)側(cè)代償良好的情況下覆蓋患側(cè)非優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈，雙側(cè)椎動(dòng)脈均勢(shì)時(shí)建議進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，Willis環(huán)異常和既往腦梗死建議重建椎動(dòng)脈血供，患側(cè)優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈也需重建。

外科手術(shù)重建椎動(dòng)脈較多見(jiàn)，椎動(dòng)脈移位或鎖骨下動(dòng)脈-頸總動(dòng)脈搭橋是常見(jiàn)的手術(shù)方式[7]。腔內(nèi)治療重建或保留椎動(dòng)脈報(bào)道少見(jiàn)。Song等[8]報(bào)道了平行支架和瘤腔彈簧圈栓塞技術(shù)治療1例累及優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈的SAA，保留椎動(dòng)脈血供，隨訪(fǎng)6個(gè)月無(wú)內(nèi)漏及腦梗死事件發(fā)生。陳宇等[9]報(bào)道了密網(wǎng)支架植入治療1例SAA，保留優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈血供，隨訪(fǎng)1 a瘤腔未完全形成血栓，瘤體未增大。因無(wú)商品化的多層裸支架可用，針對(duì)2例累及椎動(dòng)脈且為均勢(shì)的患者，本研究采用2～3枚Wallstent重疊放置使瘤腔顯影速度大幅減慢，瘤腔血栓化時(shí)間長(zhǎng)短不一，可能與服用抗血小板藥物相關(guān)。此外，對(duì)1例患側(cè)優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈行限制性覆膜支架植入和彈簧圈栓塞，雖然保留了椎動(dòng)脈，但患者術(shù)后1 a發(fā)生了Ⅲ型主動(dòng)脈夾層，該患者年齡65歲，有高血壓病史，且直系家屬存在Ⅲ型夾層病史，患者左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口處和椎動(dòng)脈近段直徑約為10 mm和6 mm，限制性植入兩枚長(zhǎng)度均為10 cm、直徑分別為11、7 mm的Viabahn覆膜支架，支架近遠(yuǎn)段分別進(jìn)入主動(dòng)脈和椎動(dòng)脈約1、5 cm，導(dǎo)致Ⅲ型夾層的病因并不明確?？傮w而言，采用腔內(nèi)技術(shù)重建椎動(dòng)脈并不成熟，還需更多研究及長(zhǎng)期隨訪(fǎng)觀(guān)察，必要時(shí)行外科手術(shù)重建椎動(dòng)脈。

分支動(dòng)脈供血導(dǎo)致Ⅱ型內(nèi)漏也是術(shù)中需要注意的問(wèn)題，meta分析報(bào)道9例患者術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)漏，隨訪(fǎng)4例自行消失，5例再干預(yù)，但內(nèi)漏類(lèi)型不詳[1]。本研究患者未接受分支動(dòng)脈栓塞，隨訪(fǎng)1例術(shù)后1個(gè)月死亡，考慮是椎動(dòng)脈和乳內(nèi)動(dòng)脈來(lái)源的Ⅱ型內(nèi)漏導(dǎo)致瘤體增大破入氣管所致，其余患者未發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏。預(yù)防性栓塞分支動(dòng)脈的獲益目前仍有爭(zhēng)議，因?yàn)槎鄶?shù)Ⅱ型內(nèi)漏于隨訪(fǎng)過(guò)程中可自行消失，若Ⅱ型內(nèi)漏持續(xù)存在，需要外科手術(shù)結(jié)扎分支動(dòng)脈。建議對(duì)瘤體較大者進(jìn)行分支動(dòng)脈和瘤腔栓塞，降低內(nèi)漏發(fā)生概率。

隨訪(fǎng)期間，1例術(shù)后7 d復(fù)查CTA，顯示支架閉塞，瘤腔未顯影，患者出現(xiàn)上肢活動(dòng)無(wú)力，考慮支架扭折，急性血栓形成，患者拒絕再次手術(shù)，口服抗血小板藥物治療，隨訪(fǎng)1 a癥狀較前好轉(zhuǎn)。2例隨訪(fǎng)2 a支架閉塞，患者無(wú)癥狀，未進(jìn)一步處理。支架術(shù)后近期出現(xiàn)急性閉塞首先考慮支架形態(tài)是否扭折，本研究2例患者術(shù)中造影近端覆膜支架形態(tài)欠佳，再次植入Wallstent矯正，隨訪(fǎng)未見(jiàn)閉塞。Gao等[14]報(bào)道了9例接受腔內(nèi)修復(fù)的SAA患者，隨訪(fǎng)8～40個(gè)月，1例支架內(nèi)形成血栓。Maskanakis等[1]報(bào)道支架治療SAA成功率為80%～100%，并發(fā)癥發(fā)生率為15.5%，再干預(yù)率為8.5%，病死率為10.6%，但死亡患者中僅0.7%與手術(shù)有關(guān)。總體來(lái)看，覆膜支架治療SAA并發(fā)癥發(fā)生率并不高，近中期通暢率尚可，一些患者即使出現(xiàn)支架閉塞，但癥狀輕微或無(wú)癥狀，再次干預(yù)率較低。

目前缺乏SAA腔內(nèi)修復(fù)的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)和大量病例報(bào)道，但對(duì)于具有確切適應(yīng)證的SAA患者，腔內(nèi)技術(shù)治療是安全可行的，覆膜支架植入是其首選治療方式。