張惠莉，陳國軍，鄭文權(quán)，王淑梅

(平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 平頂山 467000)

腦卒中已成為我國居民的首位死因[1]。除了致死率高，腦卒中較高的致殘率嚴(yán)重影響了患者及其家庭的生活質(zhì)量，也給社會帶來了沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。軀體殘疾對患者生活的影響較明顯，隨著對腦卒中研究的深入，發(fā)現(xiàn)卒中后認(rèn)知障礙也影響患者的日常生活及康復(fù)[2-3]。目前研究發(fā)現(xiàn)，同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)[4]及高血壓[5]作為腦卒中重要的危險因素已被證實。腦卒中患者中約80%為缺血性腦卒中，合并高同型半胱氨酸血癥的高血壓為H型高血壓，因此及早發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中合并H型高血壓患者認(rèn)知障礙的危險因素具有重要意義。人體血壓是波動的，正常人的血壓呈杓型分布，這就是血壓的變異性。有研究顯示，血壓變異性與腦卒中及無癥狀腦梗死較差的預(yù)后有關(guān)[6-7]。本研究旨在分析急性缺血性腦卒中合并H型高血壓患者的血壓變異性特點，探討血壓變異性與認(rèn)知功能的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1—12月平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的146例急性缺血性腦卒中患者為研究對象。根據(jù)《H型高血壓診斷與治療專家共識》[8]標(biāo)準(zhǔn)，原發(fā)性高血壓患者Hcy≥10 μmol·L-1診斷為H型高血壓。將急性缺血性腦卒中患者按是否合并H型高血壓分為H型高血壓組(84例)和非H型高血壓組(包括血壓正?；颊撸?2例)。其中H型高血壓組患者根據(jù)北京版蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal cognitive assessment scale，MoCA)分為認(rèn)知正常組(36例)和認(rèn)知障礙組(48例)。MoCA滿分為30分，若受教育年限≤12 a則總分加1分，≥27分為認(rèn)知正常，<27分為認(rèn)知障礙[9]?；颊呒捌浼覍僦獣员狙芯績?nèi)容并簽署知情同意書。本研究經(jīng)平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2018》[10]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病至就診時間≤3 d；③年齡45～80歲；④發(fā)病前獨立生活能力良好。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓；②同時患有其他影響認(rèn)知功能的神經(jīng)系統(tǒng)疾病或其他系統(tǒng)疾??；③藥物或酒精依賴；④不能完成神經(jīng)心理學(xué)測驗；⑤近3個月服用過影響Hcy的藥物。

1.3 臨床資料收集由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生收集患者的臨床資料。入院當(dāng)天記錄患者的年齡、性別、受教育年限、個人史(吸煙史、藥物或酒精濫用史)、基礎(chǔ)疾病史(高血壓、糖尿病、影響認(rèn)知功能的疾病)、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評分。入院次日收集患者晨起空腹靜脈血檢驗結(jié)果及其他輔助檢查結(jié)果。記錄患者24小時動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果以及入院第14天的MoCA評分。

1.4 血液學(xué)指標(biāo)檢測所有患者于入院次日清晨采集空腹靜脈血，送往檢驗科，采用全自動生化分析儀檢測肝腎功能指標(biāo)、血脂及Hcy。

1.5 動態(tài)血壓監(jiān)測于患者發(fā)病3 d后監(jiān)測24小時動態(tài)血壓，以排除應(yīng)激性因素。采用便攜式無創(chuàng)動態(tài)血壓監(jiān)測儀(美國迪姆公司)，將袖帶綁于患者左上臂，記錄8：00至次日8：00的血壓，白天每隔30 min測量1次，22：00至次日6：00每隔1 h測量1次，監(jiān)測期間患者以輕體力及安靜狀態(tài)為主。記錄的參數(shù)包括24小時平均收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、24小時平均舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、24小時收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(systolic blood pressure standard deviation，SSD)、24小時舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(diastolic blood pressure standard deviation，DSD)，根據(jù)上述數(shù)據(jù)計算得出24小時收縮壓變異系數(shù)(coefficient of variation of systolic blood pressure，SCV)和24 h舒張壓變異系數(shù)(coefficient of variation of diastolic blood pressure，DCV)。

2 結(jié)果

2.1 H型高血壓組和非H型高血壓組一般資料H型高血壓組和非H型高血壓組年齡、性別、吸煙、糖尿病、高脂血癥、受教育年限、NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；H型高血壓組Hcy水平較非H型高血壓組高(P<0.001)。見表1。

表1 H型高血壓組和非H型高血壓組一般資料比較

2.2 H型高血壓組和非H型高血壓組血壓及血壓變異性H型高血壓組SBP、DBP均高于非H型高血壓組，SSD、DSD、SCV及DCV均大于非H型高血壓組(P<0.05)。見表2。

表2 H型高血壓組和非H型高血壓組患者血壓變異性比較

2.3 H型高血壓患者中認(rèn)知障礙組和認(rèn)知正常組一般資料認(rèn)知障礙組和認(rèn)知正常組年齡、性別、吸煙、糖尿病、高脂血癥、NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。認(rèn)知障礙組受教育年限較認(rèn)知正常組短(P<0.05)。見表3。

2.4 H型高血壓患者中認(rèn)知障礙組及認(rèn)知正常組血壓及血壓變異性認(rèn)知障礙組和認(rèn)知正常組SBP、DBP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；認(rèn)知正常組SSD、DSD、SCV及DCV均小于認(rèn)知障礙組(P<0.05)。見表4。

表3 H型高血壓患者中認(rèn)知障礙組和認(rèn)知正常組 一般資料比較

表4 H型高血壓患者中認(rèn)知障礙組和認(rèn)知正常組患者血壓及血壓變異性比較

2.5 血壓、血壓變異性與MoCA評分的相關(guān)性Pearson相關(guān)系數(shù)分析結(jié)果顯示，DBP與MoCA評分無關(guān)(r=-0.147，P=0.181)；SBP、SSD、DSD、SCV、DCV與MoCA評分均呈負(fù)相關(guān)(r1=-0.317；P1=0.003；r2=-0.640，P2<0.001；r3=-0.449，P3<0.001;r4=-0.502，P4<0.001;r5=-0.375，P5<0.001)。

3 討論

全世界50%以上的人口居住在亞洲，相比歐洲、美洲及澳大利亞，亞洲具有較高的腦卒中病死率。有研究指出，在低收入和中低收入國家腦卒中發(fā)生率為70%，與腦卒中相關(guān)的病死率達(dá)87%[11]。腦卒中已成為我國居民死亡的首要原因[1]。腦卒中具有較高的致殘性，卒中引起的軀體殘疾嚴(yán)重影響患者及其家庭的生活質(zhì)量。相對于軀體殘疾，腦卒中引起的認(rèn)知障礙更容易被照料者忽視，并且隨著時間推移越發(fā)嚴(yán)重[12]。腦卒中后認(rèn)知障礙已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，由于種族及診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，報道顯示，全球腦卒中后認(rèn)知障礙患病率為20%～80%[13]。研究指出，未達(dá)到癡呆標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中后認(rèn)知障礙也嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[14]。因此，預(yù)防腦卒中至關(guān)重要。

腦卒中后認(rèn)知障礙的危險因素包括年齡、血脂、糖尿病、高血壓、肥胖、吸煙史、高同型半胱氨酸血癥等[14]。有研究發(fā)現(xiàn)，尿酸、Aβ-淀粉樣蛋白等也是腦卒中后認(rèn)知障礙的危險因素[15]。高血壓是腦卒中重要的危險因素，同時也在卒中后認(rèn)知障礙中起重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，相對于平均血壓，血壓的波動(包括血壓變異性及晨峰血壓)與認(rèn)知功能的關(guān)系更為密切[6-7]。本研究結(jié)果顯示，SBP、SSD、DSD、SCV、DCV與MoCA評分均呈負(fù)相關(guān)，且SSD和SCV的相關(guān)系數(shù)更接近-1，即血壓變異性越大，MoCA評分越低，提示認(rèn)知功能與血壓變異性有關(guān)。研究顯示，老年人不同體位收縮壓變異性與癡呆相關(guān)[16]。一項對老年人群的5 a隨訪研究顯示，24小時動態(tài)血壓或28 d日常家庭血壓監(jiān)測的血壓變異性與認(rèn)知功能相關(guān)[17]。本研究結(jié)果與上述研究一致。有研究指出，鈣拮抗劑與其他類型的降壓藥相比，降低癡呆風(fēng)險的作用更明顯[18]。

血壓變異性影響神經(jīng)系統(tǒng)功能的機制目前尚未完全清楚，血壓變異性大可能導(dǎo)致頸動脈失神經(jīng)支配和內(nèi)皮損傷，從而減少微血管灌注[19]。研究表明，中年人血壓變異性與腦白質(zhì)信號負(fù)荷相關(guān)[20]，而腦白質(zhì)高信號是腦卒中和癡呆的重要預(yù)測因子[21]。同時，血壓變異性大與腦血管周圍間隙擴大、微梗死和微出血相關(guān)[22]。有研究顯示，血壓變異性與海馬萎縮相關(guān)[23]，這也說明血壓變異性大會使認(rèn)知功能下降、癡呆風(fēng)險增加。

H型高血壓是伴有Hcy水平升高的高血壓，其中Hcy≥10 μmol·L-1。我國腦卒中一級預(yù)防研究數(shù)據(jù)表明，H型高血壓占高血壓的80.3%[24]。高Hcy通過促進血管平滑肌細(xì)胞增殖，導(dǎo)致血管舒張能力下降，引起血壓升高、動脈粥樣硬化斑塊形成。也有研究顯示，高Hcy可產(chǎn)生血管緊張素Ⅱ，引起血壓升高[25]。高Hcy引起血壓升高的同時也明顯提高了腦卒中的發(fā)病率。研究證實，高Hcy與認(rèn)知障礙相關(guān)[26]，其可能通過增強β-淀粉樣蛋白的神經(jīng)毒性、促進神經(jīng)細(xì)胞凋亡等途徑損害認(rèn)知功能[27]。本研究結(jié)果顯示，H型高血壓組SBP、DBP均高于非H型高血壓組，SSD、DSD、SCV及DCV均大于非H型高血壓組。

本研究發(fā)現(xiàn)，血壓變異性與急性缺血性腦卒中后認(rèn)知功能損害有關(guān)，但本研究未對急性缺血性腦卒中患者進行長期隨訪，且未對腦梗死部位進行分類，血壓變異性對不同部位腦梗死后認(rèn)知功能的影響是否相同及對遠(yuǎn)期的認(rèn)知功能的影響如何，需要進一步研究。目前，血壓作為可控的危險因素，需提高患者的血壓管理意識，維持血壓的穩(wěn)定性，才有可能預(yù)防腦卒中后認(rèn)知障礙。