高瑩，馬明宇，張曉虹，梁炎，張?jiān)绿m

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 口腔正畸科，河南 鄭州 450052；2.鄭州市中心醫(yī)院 口腔科，河南 鄭州 450052)

1 資料與方法

1.1 一般資料從2017年1月至2019年6月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院正畸科就診的患者中選取20例安氏Ⅱ類2分類錯(cuò)畸形成人患者，其中男8例，女12例，平均年齡(18.45±1.74)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)磨牙為一側(cè)遠(yuǎn)中、一側(cè)中性關(guān)系；(2)上前牙表現(xiàn)為直立或偏舌傾(至少兩顆中切牙)，下前牙咬合至上前牙頸1/3；(3)牙列完整(不包括第三磨牙)，輕、中度擁擠，牙齒無明顯形態(tài)異常；(4)無不良口腔習(xí)慣；(5)無嚴(yán)重顳下頜關(guān)節(jié)疾??；(6)無顏面外傷史；(7)無正畸及調(diào)史；(8)無嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病?；颊咦栽竻⒓颖狙芯坎⒑炇鹬橥鈺１狙芯拷?jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1檢測儀器與材料 檢測儀器：T-Scan Ⅲ 9.0掃描系統(tǒng)(Tekscan，美國)，包括傳感薄膜、手柄、電纜、信號轉(zhuǎn)換器及計(jì)算機(jī)等。正畸治療材料：直絲弓矯治的托槽與弓絲(Ormco公司，美國)。

1.2.2治療方法 對患者選取非拔牙治療方案，于上下頜牙齒粘接托槽，治療初期可使用平面導(dǎo)板及搖椅弓，配合打開咬合。排齊整平階段弓絲更換順序?yàn)椋?.014 Copper NiTi、0.014×0.025 Copper NiTi、0.018×0.025 Copper NiTi、0.019×0.025不銹鋼。

1.2.3排齊整平標(biāo)準(zhǔn) (1)牙列無擁擠；(2)咬合打開；(3)前牙牙軸基本恢復(fù)正常；(4)Spee曲線整平；(5)覆覆蓋正常；(6)雙側(cè)磨牙關(guān)系均為Ⅰ類。

1.2.4測量方法 測量時(shí)間為14：00～17：00，測量者為同一人。測量前使患者了解基本流程，并指導(dǎo)患者練習(xí)和掌握以下4種咬合運(yùn)動。(1)最大牙尖交錯(cuò)位(maximum intercuspal position，MIP)：從下頜姿勢位自然咬合至MIP。(2)前伸咬合運(yùn)動：從MIP沿前牙切道斜面向前滑動，至上下前牙切對切。(3)Ⅰ、Ⅱ類側(cè)側(cè)方咬合運(yùn)動：下頜從MIP分別向磨牙關(guān)系Ⅰ、Ⅱ類側(cè)運(yùn)動至工作側(cè)尖對尖。測量過程中，患者取稍后傾的正坐位，眶耳平面平行于地平面；在雙側(cè)后牙段放置棉卷約30 min后即咬合“去程序化”，然后使上下牙齒分離，并保持干燥；啟動T-Scan Ⅲ程序，輸入患者信息，采用與患者牙弓形態(tài)相宜的傳感器薄膜，并將其置于手柄后放入患者口內(nèi)，與上牙列面緊密接觸，裝置的標(biāo)志點(diǎn)應(yīng)與上牙列中線一致；讓患者以適中的咬合力做上述運(yùn)動，每組咬合運(yùn)動各測3次，取平均值，保存相關(guān)數(shù)據(jù)。排齊整平前后患者均接受測量。

1.2.5測量指標(biāo) (1)咬合接觸時(shí)間(occlusal time，OT)：從下頜姿勢位自然咬合至MIP時(shí)出現(xiàn)首個(gè)接觸點(diǎn)至MIP的時(shí)間。(2)咬合分離時(shí)間(disclusion time，DT)：前伸運(yùn)動時(shí)是指下頜從MIP向前滑至僅有上下前牙切對切的時(shí)間；側(cè)方咬合時(shí)是指下頜從MIP向側(cè)方運(yùn)動至工作側(cè)只有尖牙或組牙接觸的時(shí)間。(3)力中心點(diǎn)位置(center of force，COF)：從下頜姿勢位閉合至MIP整個(gè)動態(tài)過程中咬合力中心點(diǎn)所通過的軌跡，一般COF位于硬腭中線與左右側(cè)第二前磨牙遠(yuǎn)中連線的相交處，本研究計(jì)算該咬合過程中COF位置距此交點(diǎn)的距離，距離越短代表全口的力越平衡[4]。(4)力百分比：MIP時(shí)，各個(gè)牙區(qū)咬合力在同時(shí)間全口咬合力中的占比；前伸運(yùn)動時(shí)，從MIP向前滑動至僅有前牙接觸后，前牙區(qū)咬合力在同時(shí)間全口咬合力中的占比；側(cè)方運(yùn)動時(shí)，從MIP向側(cè)方咬合至工作側(cè)僅有尖牙或組牙接觸時(shí)，工作側(cè)與非工作側(cè)咬合力在同時(shí)間全口咬合力中的占比。(5)咬合接觸點(diǎn)數(shù)目：MIP時(shí)，各個(gè)牙區(qū)接觸點(diǎn)的個(gè)數(shù)；前伸運(yùn)動時(shí)，從MIP向前滑動至只有前牙接觸后，前牙區(qū)接觸點(diǎn)個(gè)數(shù)；側(cè)方運(yùn)動時(shí)，從MIP向側(cè)方咬合至工作側(cè)僅有尖牙或組牙接觸時(shí)，工作側(cè)及非工作側(cè)接觸點(diǎn)個(gè)數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 OT、DT及COF排齊整平后，MIP OT、COF和前伸運(yùn)動DT均較排齊整平前縮短(P<0.05)，側(cè)方運(yùn)動DT與排齊整平前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 排齊整平前后OT、DT及COF比較

2.2力百分比排齊整平后，MIPⅠ類側(cè)切牙區(qū)力百分比較排齊整平前降低，磨牙區(qū)力百分比較排齊整平前升高，Ⅱ類側(cè)切牙區(qū)、尖牙及前磨牙區(qū)力百分比均較排齊整平前降低；側(cè)方運(yùn)動工作側(cè)力百分比均較排齊整平前升高，非工作側(cè)力百分比均較排齊整平前降低(P<0.05)。其他區(qū)域力百分比與排齊整平前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 排齊整平前后力百分比比較

表2 排齊整平前后力百分比比較

測量項(xiàng)目例數(shù)排齊整平前排齊整平后tPMIP20 Ⅰ類側(cè)牙合力 切牙區(qū)18.18±2.736.23±1.567.643<0.001 尖牙及前磨牙區(qū)14.34±3.6215.87±1.621.8750.073 磨牙區(qū)21.64±5.3839.52±7.167.304<0.001 Ⅱ類側(cè)牙合力 切牙區(qū)21.34±5.547.33±3.566.556<0.001 尖牙及前磨牙區(qū)20.81±2.6316.62±3.524.1360.001 磨牙區(qū)35.33±6.3543.54±2.792.1530.050前伸運(yùn)動20 Ⅰ類側(cè)切牙區(qū)牙合力11.55±3.6714.21±4.581.4240.234 Ⅱ類側(cè)切牙區(qū)牙合力88.44±4.8885.46±4.571.2460.234Ⅱ類側(cè)側(cè)方運(yùn)動20 Ⅰ類側(cè)牙合力10.27±3.867.39±2.802.3350.038 Ⅱ類側(cè)牙合力87.68±2.6890.55±2.352.3620.038Ⅰ類側(cè)側(cè)方運(yùn)動20 Ⅰ類側(cè)牙合力73.87±13.7793.16±1.964.764<0.001 Ⅱ類側(cè)牙合力23.56±13.784.79±1.964.827<0.001

注：MIP為最大牙尖交錯(cuò)位。

2.3 咬合接觸點(diǎn)排齊整平后，MIPⅠ類側(cè)切牙區(qū)、尖牙及前磨牙區(qū)咬合接觸點(diǎn)均較排齊整平前減少，Ⅱ類側(cè)切牙區(qū)咬合接觸點(diǎn)較排齊整平前減少，磨牙區(qū)咬合接觸點(diǎn)較排齊整平前增加；前伸運(yùn)動Ⅰ類側(cè)切牙區(qū)咬合接觸點(diǎn)較排齊整平前增加；Ⅰ類側(cè)側(cè)方運(yùn)動工作側(cè)咬合接觸點(diǎn)較排齊整平前增加，非工作側(cè)咬合接觸點(diǎn)較排齊整平前減少(P<0.05)。其他區(qū)域咬合接觸點(diǎn)與排齊整平前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 排齊整平前后咬合接觸點(diǎn)比較個(gè))

3 討論

咬合不僅指上下牙齒之間的接觸關(guān)系，同時(shí)也指下頜功能運(yùn)動時(shí)的動態(tài)接觸過程，建立完善的咬合功能是臨床治療的目標(biāo)之一。以往對咬合狀態(tài)的評估多采用咬合紙、蠟片等檢查方法，這些方法均是在口內(nèi)咬合接觸的某一個(gè)時(shí)間點(diǎn)對咬合進(jìn)行定性分析。而T-Scan Ⅲ咬合分析系統(tǒng)可同步記錄患者從下頜姿勢位至MIP、前伸咬合運(yùn)動與側(cè)方咬合運(yùn)動的動態(tài)咬合過程，且傳感器在口內(nèi)咬合時(shí)不會受到唾液的影響[5]，可精確記錄咬合力分布、咬合接觸點(diǎn)變化等，敏感性和準(zhǔn)確性較高，臨床醫(yī)生可以更加直觀分析口內(nèi)咬合情況[6-7]。

當(dāng)下頜從下頜姿勢位咬合至MIP時(shí)，OT、COF與咬合運(yùn)動的穩(wěn)定性有關(guān)，即OT短、COF和腭中線與左右側(cè)第二前磨牙遠(yuǎn)中連線相交處的距離較短時(shí)，表明肌位和牙位存在高度的一致性，上下牙齒的咬合易達(dá)到穩(wěn)定；DT與咀嚼肌的收縮相關(guān)，若DT延長，則咀嚼肌易發(fā)生疲乏、不適等反應(yīng)，也反映了口頜系統(tǒng)機(jī)能情況。安氏Ⅱ類2分類錯(cuò)畸形患者由于口內(nèi)異常的咬合狀態(tài)，常引起干擾及雙側(cè)咬合不協(xié)調(diào)現(xiàn)象，從而造成OT、DT及COF均較正常高。以往分析錯(cuò)患者矯治前后咬合功能的變化發(fā)現(xiàn)，COF距腭中線的距離及咬合時(shí)間均較治療前縮短[8]，本研究中MIP時(shí)OT、COF及前伸運(yùn)動DT均較排齊整平前縮短，與上述研究結(jié)果類似。這表明在排齊整平過程中，前牙唇傾壓低、后牙位置糾正、Spee曲線整平，減少了前牙內(nèi)傾性深覆、后牙咬合關(guān)系異常所造成的干擾現(xiàn)象[9]，使咬合過程中下頜運(yùn)動穩(wěn)定性增加。有研究還發(fā)現(xiàn)，正常情況下OT應(yīng)小于0.2 s，DT應(yīng)小于0.5 s[10]，若大于此值，則咬合過程中可能存在干擾。本研究結(jié)果顯示，排齊整平后OT、DT與正常值相比依然較大，表明在后續(xù)正畸矯治中應(yīng)繼續(xù)精細(xì)調(diào)整前牙覆、覆蓋和尖牙、磨牙接觸關(guān)系等，促使口頜系統(tǒng)各部分平衡協(xié)調(diào)。

正畸矯治結(jié)束，咀嚼系統(tǒng)是否協(xié)調(diào)、咬合關(guān)系是否穩(wěn)定與患者口頜系統(tǒng)的遠(yuǎn)期平衡穩(wěn)定密切相關(guān)，而力及咬合接觸點(diǎn)的分布是直接影響口內(nèi)咬合和咀嚼肌功能的重要因素。正常上下牙齒咬合接觸良好，MIP時(shí)咬合力的中心點(diǎn)主要分布于后牙區(qū)，從前牙區(qū)到后牙區(qū)咬合接觸點(diǎn)數(shù)目呈現(xiàn)出依次遞增的現(xiàn)象[11-12]，前伸至前牙對刃時(shí)前牙均勻接觸。而安氏Ⅱ類2分類錯(cuò)畸形患者由于前牙閉鎖性深覆、后牙尖窩關(guān)系異常，導(dǎo)致MIP、前伸運(yùn)動時(shí)力、咬合接觸點(diǎn)分布不均，且伴深覆者咬合接觸點(diǎn)較正常前牙區(qū)增加，后牙區(qū)減少[13]。本研究結(jié)果顯示，排齊整平后前伸運(yùn)動咬合接觸點(diǎn)在Ⅰ類側(cè)切牙區(qū)增加，MIP的力百分比在雙側(cè)切牙區(qū)、Ⅱ類側(cè)尖牙及前磨牙區(qū)降低，在Ⅰ類側(cè)磨牙區(qū)升高，咬合接觸點(diǎn)在雙側(cè)切牙區(qū)、Ⅰ類側(cè)尖牙及前磨牙區(qū)減少，在Ⅱ類側(cè)磨牙區(qū)增加。這說明在排齊整平后，前牙深覆狀態(tài)解除，上切牙唇傾、咬合打開，后牙的咬合接觸關(guān)系也相應(yīng)改善，使患者前伸咬合時(shí)上下切牙的接觸程度增加，在力相等的情況下，切牙受力更均勻，從而保護(hù)牙周組織免受損傷，可更好行使咬合功能。并且MIP時(shí)前牙、前磨牙區(qū)承擔(dān)的過重咬合力分散至磨牙區(qū)[14]，由于磨牙面面積大、牙根多、牙槽骨板厚等原因，使得磨牙在咬合功能運(yùn)動時(shí)有利于承擔(dān)并分散力，可避免前牙牙周組織受力，使咬合逐漸恢復(fù)到正常的狀態(tài)。而排齊整平后前伸運(yùn)動雙側(cè)切牙區(qū)力、Ⅱ類側(cè)切牙區(qū)接觸點(diǎn)均較排齊整平前變化，MIPⅠ類側(cè)尖牙及前磨牙區(qū)和Ⅱ類側(cè)磨牙區(qū)力、Ⅰ類側(cè)磨牙區(qū)和Ⅱ類側(cè)尖牙及前磨牙區(qū)咬合接觸點(diǎn)與排齊整平前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因在于重建的牙齒接觸關(guān)系并不是絕對協(xié)調(diào)平穩(wěn)的，還要繼續(xù)進(jìn)行精細(xì)調(diào)整。本研究也發(fā)現(xiàn)，MIP在雙側(cè)切牙區(qū)顯示力百分比與咬合接觸點(diǎn)之間存在正相關(guān)關(guān)系，即隨著力百分比升高，咬合接觸點(diǎn)數(shù)目也逐漸遞增[4]，而其余區(qū)域未顯示兩者之間的相關(guān)性，可能是由于樣本量小、咀嚼肌功能尚不協(xié)調(diào)等原因所致，還有待進(jìn)一步研究。

自然牙列中，側(cè)方咬合運(yùn)動接觸類型主要包括尖牙和組牙接觸，而尖牙具有應(yīng)力緩沖的作用，一般認(rèn)為尖牙保護(hù)應(yīng)作為正畸治療的重要目標(biāo)[1]。本研究結(jié)果顯示，雙側(cè)側(cè)方運(yùn)動時(shí)，工作側(cè)力百分比升高，非工作側(cè)力百分比降低，說明排齊整平后全口牙齒的咬合關(guān)系改善，使得非工作側(cè)干擾減少，工作側(cè)的尖牙引導(dǎo)功能逐漸恢復(fù)，側(cè)方咬合運(yùn)動更加協(xié)調(diào)穩(wěn)定。并且Ⅰ類側(cè)側(cè)方運(yùn)動時(shí)，工作側(cè)咬合接觸點(diǎn)增加，非工作側(cè)咬合接觸點(diǎn)減少，與力百分比變化相匹配，這也便于分散咬合力，有利于口頜系統(tǒng)的健康。

綜上所述，T-Scan Ⅲ是一種較領(lǐng)先的、可動態(tài)記錄患者咬合過程的掃描系統(tǒng)，對于分析各類錯(cuò)的咬合特征、改善患者的咬合功能狀態(tài)和形成穩(wěn)定的咬合接觸有重要的臨床價(jià)值。通過T-Scan Ⅲ系統(tǒng)的測量可知，安氏Ⅱ類2分類錯(cuò)畸形成年患者通過排齊整平，解除前牙閉鎖性深覆，調(diào)整尖牙和磨牙關(guān)系，可有效地改善咬合功能運(yùn)動協(xié)調(diào)性，但仍需密切關(guān)注后期咬合的精細(xì)調(diào)整，從而使口頜系統(tǒng)各部分穩(wěn)定協(xié)調(diào)。