李文文，李威，郭榮群，張雪楠，姜中興

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 血液科，河南 鄭州 450052)

骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndromes，MDS)是一組起源于造血干細(xì)胞的異質(zhì)性髓系克隆性疾病，其特點(diǎn)是髓系細(xì)胞發(fā)育異常，表現(xiàn)為骨髓無(wú)效造血、難治性血細(xì)胞減少以及高風(fēng)險(xiǎn)向繼發(fā)性急性髓系白血病(secongdary acute myeloid leukemia，sAML)轉(zhuǎn)化[1]。轉(zhuǎn)化為sAML的MDS患者病程進(jìn)展快、治愈率低、預(yù)后差、生存率低，目前MDS轉(zhuǎn)化為sAML的危險(xiǎn)因素尚未完全明確。因此，探討MDS轉(zhuǎn)化為sAML的危險(xiǎn)因素具有重要的臨床意義，可為臨床上轉(zhuǎn)化為sAML的高風(fēng)險(xiǎn)MDS提示預(yù)警信號(hào)，積極采取相應(yīng)干預(yù)措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016年6月到2019年9月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科初治確診的258例成年MDS患者的相關(guān)臨床資料，所有患者均簽署骨髓穿刺知情同意書。258例MDS患者中40例轉(zhuǎn)化為sAML，轉(zhuǎn)化率為15.50%，MDS轉(zhuǎn)化組中有35例M2，2例M4，3例M5。診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)均參照《骨髓增生異常綜合征中國(guó)診斷與治療指南》[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<14歲或>90歲；(2)合并其他惡性腫瘤性疾病(如MDS合并肺癌)。

1.2 研究方法采用回顧性分析法分析258例MDS患者初次入院時(shí)的年齡、性別、血常規(guī)、血清乳酸脫氫酶、血清鐵蛋白、骨髓象、白血病免疫分型、染色體核型分析、突變基因檢測(cè)等臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。白血病免疫分型的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)采用美國(guó)Becton Dickinson公司生產(chǎn)的FACSCanto流式細(xì)胞儀及其配套的單克隆抗體，免疫分型流式細(xì)胞學(xué)檢測(cè)以CD45/SSC雙參數(shù)散點(diǎn)圖射門，可檢測(cè)到的異常免疫表型有CD4、CD7、CD11b、CD13、CD15、CD33、CD34、CD36、CD38、CD56、CD58、CD64、CD71、CD117、CD123、HLA-DR及cMPO。突變基因的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)采用美國(guó)Bio-rad公司生產(chǎn)的普通PCR儀、德國(guó)Eppendorf公司生產(chǎn)的低溫離心機(jī)、美國(guó)Illumina公司生產(chǎn)的MiSeq二代測(cè)序儀以及上海源奇生命科技有限公司的二代測(cè)序芯片。基因二代測(cè)序共檢測(cè)到22種突變基因：U2AF1、SF3B1、SRSF2、ZRSR2、ASXL1、TET2、DNMT3A、IDH1、IDH2、SETBP1、EZH2、RUNX1、CEBPA、NRAS、FLT3、JAK2、TP53、NPM1、PHF6、CBL、ETV6、CSF3R。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；采用logistic回歸模型分析MDS轉(zhuǎn)化為sAML的危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MDS轉(zhuǎn)化為sAML的相關(guān)臨床因素MDS轉(zhuǎn)化組中性粒細(xì)胞絕對(duì)值>0.8、血清乳酸脫氫酶>245 U·L-1、外周血原始細(xì)胞數(shù)≥1%、骨髓原始細(xì)胞數(shù)≥5%、外周血細(xì)胞3系減少占比均高于MDS未轉(zhuǎn)化組(P<0.05)。兩組年齡、性別、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清鐵蛋白、病態(tài)造血系數(shù)、染色體核型數(shù)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 MDS轉(zhuǎn)化為sAML的相關(guān)臨床因素分析[n(%)]

表1(續(xù))

2.2 MDS轉(zhuǎn)化為sAML的免疫分型因素MDS轉(zhuǎn)化組免疫表型CD71、CD123、HLA-DR陽(yáng)性表達(dá)率均高于MDS未轉(zhuǎn)化組(P<0.05)。兩組免疫表型CD11b、CD34、CD56陽(yáng)性表達(dá)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 MDS轉(zhuǎn)化為sAML的免疫分型因素分析[n(%)]

2.3 MDS轉(zhuǎn)化為sAML的基因突變率MDS轉(zhuǎn)化組SRSF2、TET2、DNMT3A、FLT3基因突變率均高于MDS未轉(zhuǎn)化組(P<0.05)。兩組U2AF1、ASXL1基因突變率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 MDS轉(zhuǎn)化為sAML的基因突變情況分析[n(%)]

2.4 MDS轉(zhuǎn)化為sAML的危險(xiǎn)因素將MDS轉(zhuǎn)化為sAML的單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素logistic回歸分析。賦值情況如下：MDS未轉(zhuǎn)化為0，MDS轉(zhuǎn)化為1；骨髓原始細(xì)胞數(shù)≥5%為1，骨髓原始細(xì)胞數(shù)<5%為0；SRSF2突變?yōu)?，SRSF2野生為0；TET2突變?yōu)?，TET2野生為0；DNMT3A突變?yōu)?，DNMT3A野生為0；FLT3突變?yōu)?，F(xiàn)LT3野生為0。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，骨髓原始細(xì)胞數(shù)≥5%、SRSF2、TET2、DNMT3A、FLT3基因突變是MDS轉(zhuǎn)化為sAML的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 MDS轉(zhuǎn)化為sAML的多因素logistic回歸分析

3 討論

MDS是以骨髓病態(tài)造血和無(wú)效造血為特征的骨髓克隆性疾病，向sAML轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)較高，本研究中MDS向sAML的轉(zhuǎn)化率為15.50%，低于相關(guān)研究報(bào)道[2]的轉(zhuǎn)化率，可能與病程進(jìn)展過(guò)程中未明確疾病狀態(tài)前死亡、失訪、種族及地域有關(guān)。MDS轉(zhuǎn)化為sAML后，病程進(jìn)展快，預(yù)后差，生存期短。因此，深入了解和探索MDS轉(zhuǎn)化為sAML的臨床特點(diǎn)和轉(zhuǎn)化危險(xiǎn)因素具有重要的意義。

MDS與急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)均存在細(xì)胞分化和成熟異常，AML的特點(diǎn)是造血干細(xì)胞成熟受阻，導(dǎo)致骨髓中的原始細(xì)胞聚集(占有核細(xì)胞的20%)，而MDS患者會(huì)產(chǎn)生成熟的血細(xì)胞，盡管成熟的細(xì)胞形態(tài)不正常，且數(shù)量少。較多的骨髓原始細(xì)胞數(shù)通常意味著MDS的預(yù)后較差，且向sAML轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)較高[2]。國(guó)際MDS風(fēng)險(xiǎn)分析研討會(huì)數(shù)據(jù)庫(kù)單因素分析顯示，sAML轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)與年齡、血細(xì)胞減少的數(shù)量、骨髓原始細(xì)胞數(shù)和細(xì)胞遺傳學(xué)風(fēng)險(xiǎn)類別相關(guān)[3]。骨髓原始細(xì)胞數(shù)增多提示MDS患者骨髓中成熟受阻的造血干細(xì)胞占比升高，疾病的危險(xiǎn)度分層升高，隨著骨髓原始細(xì)胞數(shù)逐漸增多，MDS向sAML轉(zhuǎn)化加快，當(dāng)骨髓原始細(xì)胞數(shù)多于20%則診斷為sAML。本研究中多因素分析提示骨髓原始細(xì)胞數(shù)≥5%是MDS轉(zhuǎn)化為sAML的危險(xiǎn)因素。楊倩等[4]研究顯示骨髓原始細(xì)胞數(shù)、骨髓病態(tài)造血系數(shù)是中高危MDS患者轉(zhuǎn)化為sAML的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

流式細(xì)胞術(shù)作為一種新型細(xì)胞分選技術(shù)，可以檢測(cè)出細(xì)胞各類抗原的表達(dá)水平，從而協(xié)助各種血液病的診斷，對(duì)MDS的診斷、分型和治療均有良好的輔助作用。雖然目前國(guó)際上MDS的特異性抗原或抗原組合類型尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但流式細(xì)胞術(shù)在MDS的診斷方面已取得很大突破[5]。本研究中MDS轉(zhuǎn)化組免疫表型CD71、CD123、HLA-DR陽(yáng)性表達(dá)率均高于MDS未轉(zhuǎn)化組，但在多因素分析中無(wú)差異，可能與MDS的異質(zhì)性及樣本量不足夠大相關(guān)。有研究表明CD123細(xì)胞的增多可能與MDS惡性克隆性細(xì)胞分化異常、過(guò)度增殖、凋亡減少相關(guān)[6]。CD123陽(yáng)性表達(dá)率升高與骨髓原始細(xì)胞的增殖和預(yù)后不良密切相關(guān)，骨髓原始細(xì)胞增殖，提示MDS向sAML疾病狀態(tài)進(jìn)展和轉(zhuǎn)化。

與AML相比，sAML是一種截然不同的疾病，其特征是對(duì)誘導(dǎo)治療的反應(yīng)較差，復(fù)發(fā)率較高，總體預(yù)后較差。sAML雖然是從MDS演變進(jìn)展而來(lái)的，但在生物學(xué)和成熟度上不同于AML。隨著二代測(cè)序的普遍開(kāi)展和技術(shù)的進(jìn)步，最新基因組分析表明，MDS進(jìn)展為sAML與克隆擴(kuò)張和克隆進(jìn)化有關(guān)[3]?；虍惓ＥcMDS轉(zhuǎn)化為sAML具有相關(guān)性，既往研究表明，表觀遺傳學(xué)基因、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)相關(guān)基因、RNA剪接體相關(guān)基因在MDS發(fā)病機(jī)制及MDS進(jìn)展為sAML過(guò)程中扮演重要角色[7]。

SRSF2屬于RNA剪接體基因，在RNA剪接過(guò)程中對(duì)剪接位點(diǎn)的選擇、剪接體的裝配以及組成性、選擇性剪接起重要作用。有研究報(bào)道，SRSF2基因突變主要發(fā)生在多系病態(tài)造血或原始細(xì)胞增多的患者中，預(yù)示MDS向sAML的高風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)化和患者總體存活率較低[8]。高哲等[9]研究表明SRSF2基因突變是MDS預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。SRSF2基因突變的發(fā)生提示MDS患者骨髓原始細(xì)胞數(shù)增多，且多提示疾病預(yù)后不良，剪接子調(diào)節(jié)劑有望成為剪接子異常的MDS患者的新療法。本研究多因素分析顯示SRSF2基因突變是MDS轉(zhuǎn)化為sAML的危險(xiǎn)因素。FLT3屬于信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)基因，相關(guān)研究表明FLT3基因突變的患者較野生型患者有更高的sAML轉(zhuǎn)化率和更短的生存期[10]。本研究中FLT3基因在MDS轉(zhuǎn)化組的突變率高于MDS未轉(zhuǎn)化組，且多因素分析顯示FLT3基因突變是MDS轉(zhuǎn)化為sAML的危險(xiǎn)因素，美國(guó)食品和藥物管理局已經(jīng)批準(zhǔn)了FLT3基因靶向藥物用于FLT3基因突變的AML患者，未來(lái)FLT3基因靶向藥物有望成為FLT3基因突變的MDS患者的新療法。

表觀遺傳學(xué)改變已被證明在包括MDS在內(nèi)的癌癥進(jìn)展的發(fā)病機(jī)制中起著至關(guān)重要的作用[7]。DNMT3A和TET2都編碼表觀遺傳調(diào)節(jié)因子，當(dāng)在MDS中發(fā)生突變時(shí)，常發(fā)生在疾病的早期。TET2基因突變可能是導(dǎo)致MDS疾病發(fā)生的最初改變之一，隨后基因突變譜在sAML期擴(kuò)大，這表明其在向sAML的進(jìn)展中發(fā)揮了作用[11]。本研究中MDS轉(zhuǎn)化組TET2、DNMT3A基因表達(dá)率均較MDS未轉(zhuǎn)化組高，且多因素分析顯示TET2、DNMT3A基因突變是MDS轉(zhuǎn)化為sAML的危險(xiǎn)因素。羅自勉等[12]研究表明MDS中DNMT3A基因突變多提示預(yù)后較差，并可能更快地向sAML轉(zhuǎn)化。據(jù)報(bào)道，存在DNMT3A基因突變的MDS患者總體生存率低，且是其進(jìn)展為sAML的危險(xiǎn)因素之一[13]。

染色體中高危核型是影響生存及MDS轉(zhuǎn)化為AML的最顯著因素之一。李燕等[14]研究結(jié)果顯示隨染色體異常核型數(shù)量增多，轉(zhuǎn)化為sAML率升高。本研究中MDS轉(zhuǎn)化為sAML的單因素分析發(fā)現(xiàn)兩組患者染色體核型數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與相關(guān)報(bào)道[14]不相符，可能與本研究納入的進(jìn)行染色體核型分析的患者例數(shù)不多有關(guān)，后期會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)充樣本量。但有相關(guān)報(bào)道表明，存在細(xì)胞異常核型的患者染色體檢出率也僅為40%～70%[15]。

綜上所述，本研究中骨髓原始細(xì)胞數(shù)≥5%、SRSF2、TET2、DNMT3A、FLT3基因突變是MDS轉(zhuǎn)化為sAML的危險(xiǎn)因素。目前對(duì)于MDS轉(zhuǎn)化的sAML尚無(wú)統(tǒng)一臨床治療指南，MDS患者的唯一治療方法是異基因造血干細(xì)胞移植，早期識(shí)別MDS轉(zhuǎn)化為sAML的臨床危險(xiǎn)因素，對(duì)于臨床具有重要的意義。