田勇，董其娟，李麗，樊倩影，楊敬隨，尤曉珂，胡涓

(河南中醫(yī)藥大學(xué)人民醫(yī)院/鄭州人民醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科，河南 鄭州 450003)

隨著社會經(jīng)濟(jì)水平的提高，糖尿病的患病率日益上升。據(jù)2017年國際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布的數(shù)據(jù)資料顯示，中國糖尿病患病人數(shù)為1.21億，占全世界糖尿病患者總數(shù)的28.5%[1]。研究顯示，糖尿病腎病(diabetic kidney disease，DKD)在糖尿病患者中的患病率為20%～40%[2]，是糖尿病常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，早期表現(xiàn)為尿微量白蛋白輕度增加，逐漸發(fā)展為大量白蛋白尿和腎功能受損，最終發(fā)展為終末期腎臟疾病(end stage renal disease，ESRD)，在西方國家DKD已成為 ESRD 的首位原因，也是糖尿病致命的主要原因。目前，糖尿病已成為我國慢性腎臟疾病的首位病因[3]。因此，在DKD早期對患者進(jìn)行血糖、血壓、血脂等代謝性指標(biāo)的積極干預(yù)，對于延緩蛋白尿進(jìn)展、保護(hù)腎功能有重要意義。尿白蛋白肌酐比值(urinary albumin creatinine ratio，UACR)是美國腎臟病基金會推薦的用于評價腎病患者尿蛋白排泄的重要指標(biāo)[4]。國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心(Metabolic Management Center，MMC)是中國工程院院士寧光發(fā)起、由國家代謝性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/上海內(nèi)分泌代謝病研究所負(fù)責(zé)管理、在全國范圍內(nèi)建設(shè)推廣的代謝性疾病標(biāo)準(zhǔn)化管理體系。MMC旨在建立基于物聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)的一站式、標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病綜合管理平臺，結(jié)合數(shù)字化隨訪系統(tǒng)，開創(chuàng)代謝性疾病診療管理新模式。本研究旨在探討標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理模式在早期DKD患者中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2018年1月至2019年1月在鄭州人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科住院的120例2型早期DKD患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為對照組和觀察組，各60例?；颊咦栽讣尤氡狙芯壳液炇鹬橥鈺１狙芯拷?jīng)鄭州人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲；②符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿?。虎踀ACR為30～300 mg·g-1。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①引起蛋白尿的其他急慢性腎臟疾??；②嚴(yán)重心腦血管、肝病、ESRD、呼吸系統(tǒng)疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾??；③無法配合完成相關(guān)量表的測評工作；④惡性腫瘤；⑤中途失訪。

1.3 干預(yù)方法對照組按照入院常規(guī)進(jìn)行血糖、血壓、血脂、β細(xì)胞功能、并發(fā)癥篩查等全面評估，接受健康教育包括飲食、運動、血糖監(jiān)測、胰島素注射指導(dǎo)、低血糖的預(yù)防及降糖、并發(fā)癥的藥物治療，出院后遵醫(yī)囑用藥，定期復(fù)查。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加入MMC并接受標(biāo)準(zhǔn)化的綜合管理及隨訪方案，并嚴(yán)格執(zhí)行，具體內(nèi)容包括以下幾個方面。(1)專業(yè)的MMC團(tuán)隊，包括內(nèi)分泌?？漆t(yī)生、?？谱o(hù)士、營養(yǎng)師、心理醫(yī)生及藥師；(2)借助MMC醫(yī)家、App管家隨訪管理，預(yù)約復(fù)診，院外指導(dǎo)，實現(xiàn)實時監(jiān)控，及時調(diào)整降糖方案，必要時提醒患者門診復(fù)診。(3)標(biāo)準(zhǔn)化管理模式，實行“一個中心、一個標(biāo)準(zhǔn)、一站式”服務(wù)，從首次入院檢查到出院1 a后隨訪，均制定全方位的標(biāo)準(zhǔn)化流程，建立標(biāo)準(zhǔn)診療體系和檢測設(shè)備，包括標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)錄入和管理，為患者提供快捷、高效、全面的疾病管理。

1.4 觀察指標(biāo)(1)一般資料：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、糖尿病病程以及是否合并高血壓。(2)住院后首次檢查及出院1 a后空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、餐后2小時血糖(2 hour-postprandial blood glucose，2 h PG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)及UACR水平。

2 結(jié)果

2.1 一般資料失訪11例，最終納入對照組56例，觀察組53例。兩組患者性別、BMI、糖尿病病程、是否合并高血壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 FBG、2 h PG、HbA1c、TC、LDL-C、UACR干預(yù)前，兩組FBG、2 h PG、HbA1c、TC、LDL-C、UACR水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)1 a后，兩組FBG、2 h PG、HbA1c、TC、LDL-C、UACR水平均較干預(yù)前下降，且觀察組FBG、2 h PG、HbA1c、TC、LDL-C、UACR水平均較對照組低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后FBG、2 h PG、HbA1c、TC、LDL-C、UACR水平比較

3 討論

由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院寧光與中國疾病預(yù)防控制中心趙文華帶領(lǐng)的研究團(tuán)隊在2010年統(tǒng)計結(jié)果的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步觀察了近幾年我國糖尿病發(fā)病趨勢，并對近10萬人進(jìn)行了長期隨訪調(diào)查結(jié)果顯示，我國18歲及以上成年人中糖尿病患病率約為11.6%，進(jìn)一步說明了糖尿病已經(jīng)成為我國重大的公共衛(wèi)生問題[5]。在糖尿病并發(fā)癥中DKD已成為ESRD的主要病因之一，DKD的風(fēng)險因素包括高齡、長病程、高血糖、高血壓、肥胖(尤其是腹型肥胖)、血脂異常等[6]。與不合并DKD的糖尿病患者相比，DKD患者病死率更高，且死亡大多由于心血管事件導(dǎo)致，給家庭和社會帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。因此，早期診斷、預(yù)防與延緩DKD的發(fā)生發(fā)展，對減少大血管事件的發(fā)生、提高患者存活率、提升生活質(zhì)量具有重要意義。MMC通過“一個中心，一站式服務(wù)，一個標(biāo)準(zhǔn)”的院內(nèi)外全過程的標(biāo)準(zhǔn)化綜合管理，提高了糖尿病患者的自我管理能力，提升了患者血糖、血壓、血脂、體質(zhì)量等代謝綜合達(dá)標(biāo)率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的生活質(zhì)量，延長了壽命[8]。鄭州人民醫(yī)院MMC為河南省首批成立的MMC，按照MMC建設(shè)規(guī)范和管理指南，由內(nèi)分泌科醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、藥劑師、心理醫(yī)生團(tuán)隊組成，對以糖尿病為主的高血糖、肥胖、高血壓等代謝性疾病人群進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、全過程的綜合管理。

本研究通過隨訪發(fā)現(xiàn)MMC管理模式相較于常規(guī)的糖尿病管理可以顯著改善糖尿病患者的糖脂代謝指標(biāo)，這可能與專業(yè)團(tuán)隊全過程的標(biāo)準(zhǔn)化管理、隨訪、患者的自我管理意識及依從性提升有密切的關(guān)系。殷慧慧等[9]研究提出MMC管理模式可以有效幫助患者建立自信心，講解相關(guān)的健康教育知識，提高患者的自我管理能力。其次，MMC門診及網(wǎng)絡(luò)隨訪平臺優(yōu)化了患者的就診過程，“一站式”服務(wù)節(jié)約了患者的就診時間，提升了患者的就醫(yī)感受和依從性，內(nèi)分泌?？漆t(yī)生在MMC管理模式中可以及時有效地對患者的治療方案進(jìn)行調(diào)整，避免患者在院外因缺乏持續(xù)有效的管理導(dǎo)致代謝性指標(biāo)的紊亂。

DKD是糖尿病引起的慢性腎病，主要包括腎小球濾過率低于60 mL·min-1·1.73 m-2或UACR高于30 mg·g-1持續(xù)超過3個月。UACR受尿微量白蛋白和尿肌酐水平的影響，采用尿肌酐校正，檢測尿微量白蛋白肌酐比值(microalbumin creatinine ratio，ACR)可以有效地評估DKD嚴(yán)重程度[10-12]。本研究通過對早期DKD患者隨訪發(fā)現(xiàn)，MMC管理模式可以有效降低DKD患者UACR，延緩腎臟疾病的進(jìn)展。這可能與患者體質(zhì)量、血脂、血壓、血糖的代謝指標(biāo)綜合達(dá)標(biāo)率的提升及生活方式的改善有很大關(guān)系，因而更加推薦出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥的患者積極加入MMC，以期更好地改善代謝指標(biāo)，有效防治糖尿病并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，在目前糖尿病發(fā)病率高、達(dá)標(biāo)率低的現(xiàn)狀下，標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理模式可提升早期DKD患者血糖、血脂達(dá)標(biāo)率，減少微量蛋白尿排泄，延緩DKD的進(jìn)展。移動互聯(lián)網(wǎng)與慢病的結(jié)合是未來慢病管理的重要方向，該模式使處于疾病不同階段的糖尿病慢病患者得到長期同質(zhì)化的管理及最佳的治療，值得推廣。