董致郅 黃禮媛 孟涌生

（1.北京中醫(yī)醫(yī)院懷柔醫(yī)院，北京101400；2.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院，北京100053；3.北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院，北京100053）

指導：高 利

高利教授是全國第五、六批老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事中西醫(yī)結(jié)合腦病臨床、教學及科研工作50年。高師擅長中西醫(yī)結(jié)合治療各類腦血管病、腦動脈狹窄、運動神經(jīng)元病和病毒性腦炎等神經(jīng)系統(tǒng)常見病及疑難危重病，尤其重視應用舌診論治腦血管病。高師認為腦血管病相當于中醫(yī)學的中風病，與心、肝、脾、腎關(guān)系最為密切。心脈系舌根，肝脈絡于舌本，足太陰脾經(jīng)連舌本、散舌下，足少陰腎經(jīng)挾舌本，腎液出于舌端。因此通過舌診可洞觀五臟，測知腦血管病患者體內(nèi)臟腑及氣血的變化[1]，無論哪一型腦血管病，都有特定的病理基礎(chǔ)和相關(guān)的臨床表現(xiàn)，其寒熱深淺、邪正盛衰、病位病性、疾病進退以及轉(zhuǎn)歸預后等均可通過舌象反映出來[2]?，F(xiàn)將高師在腦血管病診治中應用舌診的經(jīng)驗介紹如下。

1 區(qū)別病邪的寒熱

《醫(yī)門棒喝·傷寒論本旨》曰：“觀舌本可驗其陰陽虛實，審舌垢即知其邪之寒熱深淺也?！备邘熣J為，舌診須首辨寒熱，寒熱辨清則診治的大方向不會錯。舌質(zhì)反映病程長短，人體氣、血、津、精之盈虧均可由舌質(zhì)而知；舌苔反映當下身體狀況，寒、濕、燥、火、食、痰、水、毒之邪多從舌苔反映出來。因此，通過整體舌象之望診可以判斷病邪寒熱。如舌質(zhì)紅屬熱，舌質(zhì)白屬寒，黃苔主熱，白苔主寒，白厚膩苔多為寒濕、濕濁，黃膩苔多主痰熱等。腦血管病急性期，腦組織損傷明顯，出現(xiàn)各種炎性因子介導的炎癥反應，血腦屏障被破壞，與火、熱、毒有關(guān)，舌質(zhì)多紅，舌苔多為黃色，病灶較大的患者可出現(xiàn)黃灰苔，更甚者出現(xiàn)黑燥苔。苔色越深，舌質(zhì)越紅，反映熱邪越重，淡黃為熱輕，深黃為熱重，焦黃為熱結(jié)，灰黑苔多為焦黃苔發(fā)展而來，代表熱和毒的強盛，常見于疾病的嚴重階段?；謴推诨蚝筮z癥期常見舌質(zhì)淡，舌苔白潤、白厚、水滑或膩，熱象常不明顯[3]。高師強調(diào)，通過舌診來判斷寒熱性質(zhì)，一定要注意透過現(xiàn)象看疾病本質(zhì)。如黃苔候里證之熱邪，但有時黃白苔相兼出現(xiàn)，提示可能存在寒熱錯雜，此時需辨明以黃為主還是以白為主，記錄時需標明“黃白苔”或“白黃苔”。舌質(zhì)舌苔既要分看，又要合看，針對舌質(zhì)、舌苔不一致情況，提示病機復雜，還需結(jié)合苔質(zhì)之潤燥判別寒熱，以確定病變實質(zhì)。

2 判斷邪正盛衰

高師認為國人腦血管病的發(fā)生多和脾胃病變有關(guān)，觀舌體與舌苔的動態(tài)變化，可判斷腦血管病患者正氣（胃氣）的盛衰及邪正之演變[4]814。腦血管病急性期，多正氣未衰而邪氣偏重，以痰熱證常見，舌苔多黃厚、黃膩，舌質(zhì)暗紅；若病情加重，舌苔黃膩或黃厚膩程度加重，伴大便不通，多成痰熱腑實之重癥；如熱象不顯，正氣虛衰，則痰濕證多見，表現(xiàn)為舌暗而胖，苔白厚、水滑或膩；恢復期或后遺癥期，正氣虛弱更加明顯，表現(xiàn)為舌苔白潤、舌體暗淡，陰虛證也常見于此期，表現(xiàn)為舌苔白或黃、少津，舌體瘦小[3]。除由苔之薄厚、質(zhì)之神色來判斷胃氣盛衰外，高師很重視舌面裂紋、凹陷及隆起的望診。既往認為舌苔出現(xiàn)裂紋提示人體內(nèi)氣機升降出入失常，其中橫裂紋代表上下氣機不通，豎裂紋代表左右氣機受阻[5]，病機多與陰血虛有關(guān)[6]。但高師通過長期觀察發(fā)現(xiàn)，如果患者舌中部即脾胃投射區(qū)有裂紋（溝）、凹陷或隆起等，患者多存在胃腸道問題。如腦血管病患者舌正中出現(xiàn)芒刺樣舌苔，苔色偏黃，舌質(zhì)偏干，考慮伴胃炎；舌正中有輕度模糊不清或腐膩樣感，該區(qū)沿舌正中溝有2～3條橫裂紋者，考慮合并胃潰瘍??；如舌正中偏前些有2～3條縱裂紋者考慮合并十二指腸潰瘍?。ㄒ妶D1）；縱裂紋與橫裂紋同時出現(xiàn)者考慮同時合并胃、十二指腸潰瘍病，并已通過大量的病例和現(xiàn)代醫(yī)學檢查手段證實[4]815。病是苔之根，苔為病之苗，舌診見到如上表現(xiàn)，就提示患者正氣（胃氣）已有不足，治療時要注意顧護脾胃。

3 分辨病位的深淺

高師認為，腦血管病患者病位深淺可從舌象而知。觀舌色可知疾病之性質(zhì)，正氣之虛實，看舌苔可辨邪氣之深淺，胃氣之存亡，由此通過舌診可以把握病機淺深與病勢輕重之大概。除宏觀望診外，高師非常重視舌下絡脈的望診，通過舌下絡脈顏色辨別寒熱性質(zhì)，通過曲張程度辨病邪深淺。如舌下絡脈青紫，主干充盈明顯，脈形粗長怒張，小絡脈青紫黯紅怒張呈囊狀或囊柱狀者，為氣滯血瘀或痰瘀阻滯證；舌下絡脈淡紫曲張或呈小結(jié)節(jié)者，為寒凝或陽氣不運、氣滯血瘀證；舌下絡脈紫紅色伴有粗長曲張，多為熱壅血瘀或濕阻血瘀等[7]69。研究證實舌下絡脈最能客觀反映血液微循環(huán)狀態(tài)[8]。為將舌下絡脈瘀血程度進行量化，高師臨床采用3分制評分，將舌下靜脈等分3份，迂曲紫暗占舌下絡脈1/3為1分，2/3為2分，靜脈直達舌尖為3分（見圖2）。分值逐漸增加，提示瘀血程度由淺入深，氣血逐漸結(jié)聚，對臨證選擇和血、活血或破血藥物有重要參考價值。

4 判斷病邪的位置

《傷寒指掌》云：“病之經(jīng)絡、臟腑、表里、陰陽、寒熱、虛實畢形于舌，故辨證以舌為主?！备邘熢谂R床中首次發(fā)現(xiàn)并報道了部分腦血管病患者存在舌象不對稱現(xiàn)象，認為苔獨厚者為病[9]。如有的梗死病灶側(cè)舌體瘀斑重或舌下絡脈更粗，提示可能為病灶側(cè)血液運行不暢、瘀血更重；有的患者梗死病灶對側(cè)舌體厚或舌苔厚，提示肢體癱瘓側(cè)可能存在經(jīng)脈不暢，形成痰、瘀等病理產(chǎn)物，痰瘀互結(jié)使其不能順暢地排出體外，在同側(cè)絡脈及相連接的舌表面堆積（見圖3），此類情況在氣虛證和痰濕證患者中出現(xiàn)率較高[7]67。高師還非常重視對舌面裂紋、凹陷、隆起分布和程度的望診，認為獨陷下者病，獨凸者病，對照相應臟腑投射部位進行判斷并應用胃腸鏡等現(xiàn)代檢查手段予以證實[10]。例如舌中間凹陷（見圖4），提示為病已久，脾胃已傷；較深較夸張的裂紋要警惕潰瘍，提示用藥宜輕柔，顧護脾胃，尤其腦血管病應用阿司匹林等抗血小板藥物，更應加用胃黏膜保護藥物，防止出現(xiàn)消化道出血等并發(fā)癥。

圖1 十二指腸霜斑樣潰瘍及相應舌象

圖2 舌下絡脈3分

圖3 舌右側(cè)隆起

圖4 舌中間凹陷

5 推斷病情的進退

高師為西學中醫(yī)師，臨證時均應用中西醫(yī)結(jié)合思維指導診療。臨床上判斷腦血管病患者病情除神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征外，高師還非常重視舌診在判斷疾病進退與轉(zhuǎn)歸中的應用。高師認為察舌質(zhì)，可知臟腑之虛實、氣血津液之盛衰，觀舌苔之變化便可知病機之演變，也可作為判斷預后轉(zhuǎn)歸的指征。腦血管病患者舌象的變化具有一定的規(guī)律性：如舌質(zhì)淡紅、舌體適中、苔薄白或薄黃時，提示病情較輕，預后良好；舌體歪斜、短縮，苔黃燥或黃厚膩者，病情重，預后不良；舌苔由厚變薄，由燥膩轉(zhuǎn)潤澤，舌色由深變淺均表示預后較好；而絳紫舌、卷短舌、垢濁苔均為腦血管病之危象；舌癱卷縮、舌質(zhì)枯暗多為腦血管病之死象。因此，高師認為疾病的舌象與癥狀或證候的變化是基本同步的，舌象的變化能夠客觀地推斷病情的進退并判斷預后[11]。

6 指導臨證遣藥處方

6.1 確定治則 高師首次提出腦血管病辨證應用中藥注射液的觀點[12]，強調(diào)用藥必須遵《內(nèi)經(jīng)》“療寒以熱藥，療熱以寒藥”的原則，將患者證候與藥物屬性相合才能達到最佳治療效果，舌診是判斷疾病寒熱性質(zhì)的重要參考依據(jù)之一。如患者舌淡、苔白，提示寒證，就不適合應用藥性屬寒的醒腦靜注射液[13]；而舌紅、苔黃等熱證者，就不宜選刺五加注射液等溫熱類藥物[12]。同時寒熱有層次深淺、真假夾雜的不同，因此臨床上必須分清標本緩急，并舌證互參，防止單純依靠舌診有所偏頗。

6.2 指導用藥 高師重視從痰論治腦血管病，舌診在指導用藥方面有重要的參考作用：腦血管病急性期，痰熱證多見[14]，患者多舌苔黃厚、黃膩，舌暗紅，伴面紅目赤，氣促口臭，口干口苦，口渴喜冷飲，心煩或躁動，腹脹，大便干燥難出且臭味較大，小便短赤或伴低熱等癥狀，脈象滑數(shù)或弦滑而數(shù)，辨證使用清熱化痰法，選用中藥“痰火方”，常用藥物有生大黃、黃連、膽南星、連翹、半枝蓮、天竺黃等[15]，亦常加入馬齒莧以清熱解毒，調(diào)整腸道菌群。高師指出，痰熱證患者，必須注意黃、白苔比例，注意不能一味清熱，須在清熱基礎(chǔ)上適當清中佐溫，以防凝痰之弊。如舌苔黃厚或黃厚膩加重，伴腹脹、便干、便秘、痰多，脈弦滑洪大或弦滑數(shù)，則為痰熱腑實之證，常聯(lián)用承氣湯類，對重癥者加青礞石、海浮石等以化頑痰；若痰熱內(nèi)閉清竅，出現(xiàn)舌卷囊縮、苔黃厚或黃膩、舌質(zhì)紅，伴神昏譫語、肢體強痙等危重表現(xiàn)，常合用安宮牛黃丸或礞石滾痰丸以豁痰開竅[16]。如舌暗而胖，苔白厚、水滑或膩，兼見頭身沉重，表情淡漠，面色無華，口中黏膩，脘腹痞滿，口淡納呆，四肢不溫，痰涎壅盛，便溏，脈象沉滑或緩，提示為痰濕證，治以燥濕化痰，以“痰濕方”為主治療，藥物組成有法半夏、陳皮、旋覆花、生姜、白芥子等。高師常將旋覆花作為燥濕化痰的要藥，因痰濁之體本陰，重濁黏膩，具有易凝阻和沉積的特性，以下降為順，旋覆花生于濕地，味苦，有很好的燥濕作用，其藥為花，植株之頂，極上而降，故本品有很好的降氣化痰作用。對此型重者高師常加豬牙皂1～3g或枯礬1g以祛頑痰。腦血管病痰瘀互結(jié)者，舌苔多厚，舌質(zhì)偏暗或紫暗，舌下絡脈瘀曲明顯，評分多在2～3分。因此高師常滌痰逐瘀并舉[17]，選用“化痰通絡方”加減，藥物組成有清半夏、旋覆花、膽南星、化橘紅、三棱、莪術(shù)、絲瓜絡、穿山甲、芒硝、土鱉蟲、川芎、葛根、紅景天等。部分腦血管病患者常有氣虛證表現(xiàn)：舌苔白潤，舌體暗淡，伴面色少華，神疲乏力，氣短懶言，易汗，喜暖怕涼，手足不溫，大便軟或不爽，脈沉細等[18]，此類患者治療時以“氣虛方”為主，可選用生黃芪、肉桂、炒白術(shù)等。如有氣機郁滯，表現(xiàn)為舌苔白或黃，舌面兩側(cè)有白涎，舌體偏胖或有齒痕，伴情緒低落、喜太息、納差等表現(xiàn)，高師常以“忘憂解郁方”加減，通過理氣使氣順痰消，痰去病拔，藥物組成有合歡花、貫葉金絲桃、五味子等。經(jīng)多年臨床觀察，高師提出因脾胃病變而生痰是腦血管病發(fā)病的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)，并通過大量實例及實驗室證據(jù)予以佐證[19]。因此見到舌部脾胃投射區(qū)域有裂紋、凹陷或隆起，提示健胃醒脾之思想當貫穿腦血管病治療的全程，用藥要輕柔，時刻顧護脾胃生生之氣。臨證常用“健胃醒脾方”加減，藥物組成有雞內(nèi)金、炒白術(shù)、海螵蛸、三七、浙貝母、木香、茯苓、山藥、焦三仙等，濕盛加藿香、佩蘭、生薏苡仁，熱重加敗醬草、半枝蓮、馬齒莧，便干加草決明，虛寒加高良姜、砂仁等。

6.3 判斷療效 高師還將舌診作為判斷療效的重要依據(jù)，通過觀察舌象變化可以輔助判斷治療效果，將藥物副作用降至最低。如舌苔潤燥能反映體內(nèi)津液輸布和榮枯情況，舌苔厚薄潤燥的變化也是衡量治療效果的敏感指標。腦血管病患者應用脫水劑后，部分患者常出現(xiàn)舌紅少津的陰虛舌象，提示脫水劑應用可能過量或時間過長，須及時停藥。若辨證治療有效，舌苔多呈順勢變化，即由黑轉(zhuǎn)黃，由黃轉(zhuǎn)白，由厚變薄，到達舌苔薄白階段此時病情已平穩(wěn)，邪去正復。反之舌苔由薄白或薄黃至厚膩、黃膩或灰或黑燥，提示病情發(fā)展呈逆勢，須及時調(diào)整治療方案。

7 結(jié)語

腦血管病作為一種全身性的綜合征，具有證候演變的動態(tài)時空性，疾病全程有其共性，各階段又有自己的特性。舌診是判斷病情、推斷預后、指導臨床用藥的重要手段，可為腦血管病的辨治提供有力的臨床依據(jù)，對于正確診治疾病，提高療效，具有十分重要的意義[20]。當然，高師也強調(diào)，舌診不能作為腦血管病診治的決定性要素，臨證時需四診合參，全面細致地綜合其他具體情況，知常達變，靈活掌握。