方芳

（北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，北京）

0 引言

院內(nèi)危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)是指各種危重患者經(jīng)過(guò)緊急初步處理，在病情相對(duì)穩(wěn)定的情況下，為了明確診斷，得到更專(zhuān)業(yè)的治療，在院內(nèi)各個(gè)科室之間的必要轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程。是搶救過(guò)程中不可分割的重要組成部分，是一個(gè)監(jiān)護(hù)、治療、護(hù)理的過(guò)程[1]。但由于臨床護(hù)理人員工作量大、對(duì)患者評(píng)估不全面、交接溝通不暢等問(wèn)題，存在一系列的轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，易導(dǎo)致危重患者出現(xiàn)嚴(yán)重的不良事件及并發(fā)癥，如意外拔管、循環(huán)、呼吸功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改變，甚至出現(xiàn)窒息、心跳驟停等[2,3]。由此可見(jiàn)，成功轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)降低危重患者的病死率及傷殘率有著積極的意義。國(guó)內(nèi)外已經(jīng)建立了多個(gè)包括院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)和院際轉(zhuǎn)運(yùn)的指南及建議，但在危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)方面，尚缺乏適合我國(guó)國(guó)情的、以循證為基礎(chǔ)的相關(guān)規(guī)范。

本研究針對(duì)近年來(lái)本院在院內(nèi)危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中出現(xiàn)的不良事件進(jìn)行個(gè)案追蹤查找根本原因，通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，應(yīng)用循證理念對(duì)現(xiàn)有流程與最佳證據(jù)做出比較，查找轉(zhuǎn)運(yùn)失效模式進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管控，為改善危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)方案提供理論依據(jù)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以提高患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全性，保障患者安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象：研究對(duì)象分為兩部分，分別為接受院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的患者及參與轉(zhuǎn)運(yùn)的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員。

1.2 研究方法

本研究為類(lèi)實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計(jì)，具體研究方案如下：

觀察組：采用方便抽樣方法，選擇2018年1月至6月(轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)管控方案實(shí)施后)本院院內(nèi)危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)檢查的50例患者作為觀察組。

對(duì)照組：采用回顧性研究方法，取2017年1月至6月(轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)管控方案實(shí)施前)應(yīng)用傳統(tǒng)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)方法的數(shù)據(jù)資料，預(yù)抽樣患者50例，作為對(duì)照組。

兩組患者轉(zhuǎn)運(yùn)是為了進(jìn)一步診斷檢查（包括：X 線、B超、CT、MRI 等檢查），或者為了送往專(zhuān)科住院治療。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)本研究均知情同意。兩組患者在性別、年齡、病情、轉(zhuǎn)運(yùn)目的等方面比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有結(jié)果采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，分別采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 實(shí)施過(guò)程

2.1 成立轉(zhuǎn)運(yùn)失效模式與潛在影響（failure mode and effects analysis，F(xiàn)MEA）小組，成員包括急診科和各重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)生、護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士、護(hù)理部質(zhì)控護(hù)士長(zhǎng)。

2.2 根據(jù)專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)、患者安全需要、臨床情境對(duì)原有院內(nèi)危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程進(jìn)行失效分析，找出失效模式與潛在影響因素。

2.3 失效模式分析。按照FMEA分析方法，分析得出24個(gè)潛在失效模式，分別計(jì)算各項(xiàng)失效模式的RPN（發(fā)生的可能性R；后果嚴(yán)重性P；準(zhǔn)備程度N）數(shù)值，排序前5 位的分別是醫(yī)生和護(hù)士對(duì)患者評(píng)估不全面；靜脈通路故障；設(shè)備故障、沒(méi)電；醫(yī)生護(hù)士不具備CPR、插管技術(shù)資質(zhì)；未帶齊所需藥品。需做重點(diǎn)改善。

2.4 收集數(shù)據(jù)資料。制定數(shù)據(jù)資料收集記錄表，內(nèi)容包括患者一般資料、轉(zhuǎn)運(yùn)前、轉(zhuǎn)運(yùn)中及轉(zhuǎn)運(yùn)后評(píng)估項(xiàng)目。收集資料前，對(duì)小組成員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，以確保資料的真實(shí)性、可靠性。

2.5 依據(jù)失效模式和數(shù)據(jù)資料確定亟待循證的問(wèn)題點(diǎn)。

2.6 基于失效模式、參考循證證據(jù)，制定改進(jìn)措施，明確改善后《院內(nèi)危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程》。

2.7 將改善后《院內(nèi)危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程》對(duì)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)后實(shí)施，保證新制定措施的落實(shí)。

2.8 效果評(píng)價(jià)：比較兩組患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中不良事件發(fā)生情況、轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估率、轉(zhuǎn)運(yùn)后交接情況、儀器設(shè)備完好率、醫(yī)療糾紛發(fā)生情況。

3 結(jié)果

見(jiàn)表1。

表1 兩組效果比較

4 討論

危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)是高風(fēng)險(xiǎn)流程之一。近年來(lái)倡導(dǎo)運(yùn)用PDCA 原則等質(zhì)量工具對(duì)流程進(jìn)行優(yōu)化改進(jìn)，從護(hù)理質(zhì)量和安全管理方面已取得一定成效[4,5]。但較少采用FMEA 這一工具，本研究運(yùn)用FMEA 對(duì)危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程進(jìn)行分析，找出其中失效原因并對(duì)排序前5 位失效模式循證支持，從轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)影響因素角度、轉(zhuǎn)運(yùn)的流程角度進(jìn)行分析，結(jié)合患者需要、最佳證據(jù)、本院臨床情境制定措施，制定了本院《危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程及應(yīng)急預(yù)案》。收集新流程改進(jìn)后在轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、病情變化、護(hù)理缺陷（溝通、意外傷害、交接）及轉(zhuǎn)運(yùn)糾紛發(fā)生率、患者滿意度等方面與前期數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。為提高患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全性，提高護(hù)理質(zhì)量提出建設(shè)性意見(jiàn)，同時(shí)為本院護(hù)士在該領(lǐng)域內(nèi)的日常培訓(xùn)工作提供了理論依據(jù)。院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)程序優(yōu)化的管理模式，提高了轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理人員的綜合素質(zhì)，增強(qiáng)了護(hù)理人員的工作積極性和主動(dòng)性，縮短了危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)間，減少了院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)的意外事故發(fā)生，提高了患者對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)工作的滿意度，減少了轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療糾紛[6]。這種多團(tuán)隊(duì)流程化管理模式可以有效降低轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)不良事件的發(fā)生率[7]。

院內(nèi)患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的儀器設(shè)備、人員配置、環(huán)境因素，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)不利因素都會(huì)導(dǎo)致院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)增加。其中轉(zhuǎn)運(yùn)前的各項(xiàng)護(hù)理工作應(yīng)細(xì)致，不能急于將患者轉(zhuǎn)走。轉(zhuǎn)運(yùn)中因環(huán)境改變導(dǎo)致的人員、設(shè)備等資源的限制可能會(huì)給患者帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，轉(zhuǎn)運(yùn)后與相關(guān)科室的交接過(guò)程同樣重要。危重患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)是診療過(guò)程中必不可少的過(guò)程，但由于危重患者病情復(fù)雜，病情變化快，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程存在極大風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，因此制訂合理的轉(zhuǎn)運(yùn)流程、轉(zhuǎn)運(yùn)模式在危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)中顯得尤為重要[8]。