金蕾，單銀川，陳靜華，王玲云

（上海市奉賢區(qū)奉城醫(yī)院，上海）

0 引言

臨產(chǎn)前胎膜自然破裂稱胎膜早破（premature rupture of the membranes，PROM）[1]。妊娠未達到37周發(fā)生者稱未足月胎膜早破（preterm premature rupture of the membranes，PPROM）。PPROM 的發(fā)生率為2%-3%[2]，是早產(chǎn)發(fā)生的重要原因之一。而生殖道感染是PROM 的最主要的原因[3]。一旦發(fā)現(xiàn)PPROM 合并下生殖道感染者，應(yīng)當(dāng)積極采取預(yù)防和治療措施，這對產(chǎn)婦的分娩結(jié)局和分娩質(zhì)量具有重要意義[4]。本文通過回顧性分析本院2017年1月到2020年1月收治的PPROM 患者90例進行臨床分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月到2020年1月本院收治的90例PPROM 患者。胎膜早破診斷標(biāo)準(zhǔn)：孕婦主訴陰道流液或外陰濕潤；用窺陰器打開陰道，暴露宮頸，見液體自宮頸口內(nèi)流出或后穹窿有液池形成，使用PH 試紙檢測陰道液，若PH ≥6.5。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：符合胎膜早破診斷標(biāo)準(zhǔn)；孕周24-33+6周；單胎頭位妊娠，年齡20-45歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除宮頸機能不全，子宮畸形，曾有未足月胎膜早破史，輔助生殖技術(shù)。排除肝、腎等重要臟器的功能異常，合并凝血全套障礙及其他妊娠并發(fā)癥者。將宮頸分泌物培養(yǎng)陽性45例作為觀察組，培養(yǎng)陰性45例作為對照組，觀察組孕婦年齡20-45歲，平均年齡（28.2±3.5）歲，孕周27+5-33+4周，平均孕周（31.5±1.6）周，初產(chǎn)婦28例，經(jīng)產(chǎn)婦17例。對照組孕婦年齡20-43歲，平均年齡（28.2±3.2）歲，孕周28+6-33+5周，平均孕周（31.8±1.5）周，初產(chǎn)婦30例，經(jīng)產(chǎn)婦例15例。對上述組間的資料進行對比，均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組病原體檢測中，支原體占比最高，見表1。

表1 觀察組下生殖道感染情況比較

1.2 方法

所有患者入院后核對孕周，絕對臥床休息，囑左側(cè)臥位或適當(dāng)抬高臀部，以避免羊水流出，每日擦洗會陰，保持外陰清潔，避免不必要的肛查和陰道檢查，行血常規(guī)，C 反應(yīng)蛋白，血凝全套，肝腎功能及宮頸分泌物培養(yǎng)（支原體、衣原體、加德納菌、淋病奈瑟菌、真菌）等常規(guī)檢查；動態(tài)監(jiān)測體溫、宮縮、陰道流液量和性狀，定期電子監(jiān)護，B 超監(jiān)測羊水量，評估是否發(fā)生絨毛膜羊膜炎、胎盤早剝、臍帶受壓、胎兒宮內(nèi)窘迫等。常規(guī)先給予注射用五水頭孢唑林鈉（生產(chǎn)廠家：深圳華潤九新藥業(yè) 國藥準(zhǔn)字H20051244）2.0g，每12 小時1次，靜脈滴注，追蹤宮頸分泌物培養(yǎng)結(jié)果，如為陰性則繼續(xù)使用注射用五水頭孢唑林鈉靜脈滴注，治療共5-7d；常規(guī)予以地塞米松磷酸鈉注射液（生產(chǎn)廠家：辰欣藥業(yè) 國藥準(zhǔn)字：H37021969）6mg，每12 小時1次，肌注，共4次；促進胎肺成熟治療，如果用藥后超過2 周，仍存在＜34 周早產(chǎn)可能者，可重復(fù)一個療程。孕周＜32 周者常規(guī)使用硫酸鎂作為胎兒神經(jīng)系統(tǒng)保護劑，予以硫酸鎂（生產(chǎn)廠家：杭州民生藥業(yè) 國藥準(zhǔn)字H33021961）1-2g 快速靜滴，隨后1-2g 緩慢滴注12h，一般用藥不超過48h。出現(xiàn)宮縮的患者，予以制宮縮治療。期待治療過程中，血常規(guī)和C 反應(yīng)蛋白，每3d 復(fù)查1次；宮頸分泌物培養(yǎng)，每1 周復(fù)查1次。對于觀察組，根據(jù)宮頸分泌物培養(yǎng)的藥敏結(jié)果，酌情更換或增加敏感性抗生素進行抗感染治療。期待治療孕周至34 周，可積極終止妊娠；但期待治療過程中，孕周＜34 周，如出現(xiàn)絨毛膜羊膜炎、胎盤早剝、臍帶受壓、胎兒宮內(nèi)窘迫等情況，及時終止妊娠。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

從產(chǎn)婦分娩孕周、分娩方式，絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染的發(fā)生情況，以及新生兒窒息、肺部感染的發(fā)生情況方面進行組間的數(shù)據(jù)觀察。

絨毛膜羊膜炎的臨床診斷：①母體體溫≥38℃，②陰道分泌物異味；③胎心率增快（胎心率基線≥160次/min）或母體心率增快（心率≥100次/min）；④母體外周血白細(xì)胞計數(shù)≥15×109/L；⑤子宮呈激惹狀態(tài)，宮體有壓痛。母體體溫升高的伴有上述②-⑤任何一項表現(xiàn)可診斷絨毛膜羊膜炎。產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎兒娩出后24h 內(nèi)失血量超過500ml，剖宮產(chǎn)時超過1000ml。產(chǎn)褥感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：分娩及產(chǎn)褥期體溫≥38℃；外周血白細(xì)胞計數(shù)≥10×109/L；下生殖道病原體檢查陽性。新生兒窒息評價采用Apgar評分標(biāo)準(zhǔn)，以皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運動、反射等五項體征為依據(jù)；≥8分者為正常新生兒，4-7分為輕度窒息，＜4分為重度窒息。上述判斷標(biāo)準(zhǔn)，均根據(jù)謝幸主編的第九版《婦產(chǎn)科學(xué)》制定[1]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對本文中的所有數(shù)據(jù)進行分析，其中孕周等計量資料以（±s）表示，組間比較時采用獨立樣本t檢驗；分娩方式等計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較時采用χ2檢驗，其中當(dāng)P＜0.05 時表示組間對比存在統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組分娩孕周比較

觀察組分娩孕周（32.5±1.3）周，對照組（32.5±1.4）周，兩組的分娩孕周比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組分娩方式對比

兩組剖宮產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組分娩方式比較[例（%）]

2.3 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥情況比較

觀察組產(chǎn)婦的絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組新生兒窒息發(fā)生率是35.6%，對照組分別是17.8%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組新生兒肺部感染發(fā)生率是42.2%，對照組是22.2%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥情況比較例（%）

3 討論

胎膜早破是一種相對較為常見的產(chǎn)科并發(fā)癥，其中約8%的PPROM 患者的胎膜破口可以愈合。胎膜破口后羊水腔與外界相通，大大增加了其發(fā)生并發(fā)癥的概率，不利于母嬰安全[5]。而PROM 的誘發(fā)原因是多種多樣的，其中最常的病因是生殖道感染。在發(fā)現(xiàn)PPROM，應(yīng)積極予以針對性治療措施，包括預(yù)防感染，促進胎肺成熟、胎兒神經(jīng)系統(tǒng)保護及保胎治療等；否則，可能會引發(fā)母嬰不良事件的發(fā)生，如母體感染、新生兒窒息等，威脅母嬰生命的安全[6]。本研究在對觀察組患者進行治療之后，其分娩孕周及剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)婦并發(fā)癥、新生兒窒息發(fā)生率均與對照組相比，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。這說明合并生殖道感染的PPROM 患者，經(jīng)過有效抗感染治療后能夠延長孕周，同時安全性較好。但與對照組的新生兒肺部感染發(fā)生率22.2%進行對比，觀察組數(shù)據(jù)（42.2%）更高（P＜0.05）。生殖道病原微生物可釋放多種炎癥介質(zhì)，其中羊水中一氧化氮增多可促進亞硝酸鹽的形成，影響胎兒肺部發(fā)育；同時，子宮壁壓力的增加也會影響其肺部膨脹，增加吸入性肺炎等肺部感染的風(fēng)險，而且在這種不利的環(huán)境下，曝光時間越早或越長，影響也就越嚴(yán)重[7-10]。

下生殖道致病微生物的逆行感染是導(dǎo)致孕婦發(fā)生胎膜早破的主要原因，常見的生殖道感染病原菌主要為支原體、真菌和淋病納瑟菌等。妊娠期陰道黏膜充血，水腫，容易損壞陰道黏膜，造成陰道菌群失衡，通常寄生菌可以成為條件病原體并引起生殖道感染。生殖道感染引發(fā)PROM 主要機制為：病原微生物產(chǎn)生蛋白酶，膠質(zhì)酶和彈性蛋白酶等，這些酶類可直接作用于胎膜，造成胎膜基質(zhì)損傷，減少膠質(zhì)，使胎膜局部抗張能力下降，發(fā)生胎膜破裂；病原微生物及其產(chǎn)生的內(nèi)毒素與白介素等還可以刺激胎膜和蛻膜合成并釋放孕酮，誘發(fā)宮縮，造成宮腔內(nèi)壓力上升，導(dǎo)致胎膜破裂[11,12]。本研究結(jié)果顯示，在PPROM 患者中，支原體在下生殖道病原微生物中占比最高。下生殖道感染最常見的支原體是解脲支原體和人型支原體。妊娠期支原體產(chǎn)生的有毒物質(zhì)可直接損害胎膜;它還可以改變陰道環(huán)境，從而促進其他致病微生物的繁殖，導(dǎo)致胎膜過早破裂；它也能降解胎膜的細(xì)胞外基質(zhì)，從而引發(fā)胎膜過早破裂[13,14]。

綜上所述，PPROM 合并下生殖道感染患者，經(jīng)積極治療的抗感染和期待治療，能夠延長孕周，不增加孕婦的剖宮產(chǎn)率、絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染和新生兒窒息。此外，孕前行下生殖道病原菌的培養(yǎng)，孕期定期復(fù)查陰道分泌物檢查，及時發(fā)現(xiàn)下生殖道感染，并盡早給予積極治療，防止胎膜早破的發(fā)生，尤其是PPROM 的發(fā)生，是改善母嬰結(jié)局，提高預(yù)后的有效手段。