聶錦坤 陳 俊 仲 景

(北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科，北京 101200)

心力衰竭(以下簡稱心衰)是由多種病因引起心肌損傷，導致心功能和心臟結構變化而引起心室充盈和射血功能減退的疾病。在我國，慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)已經(jīng)成為一類常見的慢性疾病，其危害程度僅次于惡性腫瘤類疾病，且患病率和病死率隨年齡增長逐年遞增[1]。CHF急性加重是CHF患者一種嚴重急性并發(fā)癥，是目前CHF患者院內死亡的首要原因，具有病情兇險、死亡率高、預后不佳等特點[2]。CHF急性加重是指CHF患者由于長期心肌損傷，逐漸出現(xiàn)心臟泵血功能降低，心搏出量不足或充盈壓代償性升高，因感染、情緒激動、用力排便等誘因引起短時間內突發(fā)心律失常、心臟供血不足、心臟負擔加重，從而出現(xiàn)急性左心衰癥狀，即急性肺水腫、心源性休克。在CHF患者中，CHF急性加重發(fā)病率高達27.9%，CHF急性加重患者死亡率較高，在1年內因急性肺水腫院內病死率近30%，是CHF患者死亡的重要原因之一[3]。對于CHF急性加重，臨床上多以傳統(tǒng)強心劑、利尿劑、血管擴張劑、β受體阻滯劑及血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)等藥物治療。西藥治療主要通過改變血流動力從而改善心衰癥狀，但有導致心臟負擔加重的可能，同時長期服藥易產(chǎn)生耐藥性。溫陽活血利水法是中醫(yī)臨床治療氣虛血瘀、陽虛水泛CHF急性加重常用的治療方法，對于心衰癥狀具有良好療效[4]。2018-02—2020-02，我們在常規(guī)西醫(yī)治療基礎上予溫陽活血利水法治療CHF急性加重患者62例，并與常規(guī)西醫(yī)治療62例對照，觀察臨床療效及對心功能和血清可溶性腫瘤因子2抑制劑(sST2)、半乳糖凝集素-3(GAL-3)的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫(yī)診斷標準 參照Framingham心衰診斷標準[5]及《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[6]中CHF相關診斷標準：①具有導致心臟左室功能障礙的心血管病史；②具有相關CHF臨床癥狀、體征；③X線胸片顯示心影增大、肺淤血征象；④超聲心動圖顯示：左室射血分數(shù)(LVEF)≤0.5，或LVEF正常但舒張功能異常；⑤急性加重標準：CHF癥狀、體征突然惡化，且伴有腦利鈉肽(BNP)>100 pg/mL，或N端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)>450 pg/mL(<50歲成人)，或NT-proBNP>1800 pg/mL(>70歲)、NT-proBNP>1200 pg/mL(腎功能不全)。參照美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級標準[7]為Ⅲ～Ⅳ級。

1.1.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]辨證為氣虛血瘀，陽虛水泛證。主癥：肢冷畏寒，頸青筋暴露，下肢水腫，心悸氣喘不能臥。次癥：顏面晦黯，口唇青紫，腹脹，尿少。舌脈：舌質青紫黯，有瘀點、瘀斑，邊有齒痕，苔淡白或白滑，脈沉澀或結代。

1.1.3 納入標準 符合上述西醫(yī)CHF急性加重診斷標準；NYHA心功能分級為Ⅲ級、Ⅳ級；符合中醫(yī)氣虛血瘀，陽虛水泛證標準；年齡40～80歲；患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.1.4 排除標準 對本研究中任一藥物過敏者；妊娠期、哺乳期女性；伴有嚴重肝、腎、造血等系統(tǒng)功能障礙；風濕性心臟瓣膜病等自身免疫病所致心衰者；近6個月內接受過其他臨床藥物研究者；依從性較差，無法按要求配合檢查或完成治療；存在失語、昏迷、認知功能障礙或精神疾病而無法交流溝通者；冠心病突發(fā)急性心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作及卒中患者。

1.2 一般資料 全部124例均為北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科CHF急性加重住院患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組62例，男39例，女23例；年齡42～73歲，平均(66.05±4.73)歲；CHF病程3～13年，平均(5.13±1.42)年；心功能分級[7]：Ⅲ級32例，Ⅳ級30例。對照組62例，男38例，女24例；年齡41～78歲，平均(65.48±4.81)歲；CHF病程2～11年，平均(5.48±1.32)年；心功能分級：Ⅲ級32例，Ⅳ級30例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規(guī)西醫(yī)治療方案。螺內酯片(廣州康和藥業(yè)有限公司，國藥準字H44023416)20 mg，每日2次口服；鹽酸普萘洛爾片(江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司，國藥準字H32020133)10 mg，每日3次口服；纈沙坦膠囊(北京諾華制藥有限公司，國藥準字H20040217)80 mg，每日1次口服；地高辛片(上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準字H31020678)0.125 mg，每日1次口服?；颊呷艉喜⒂性l(fā)性高血壓、高脂血癥者，予常規(guī)降壓、調脂治療。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上予溫陽活血利水法治療。藥物組成：黃芪30 g，丹參15 g，人參、紅花、葶藶子、澤瀉各9 g，制附子、甘草、桂枝各6 g。日1劑，附子、人參單煎30 min后取汁100 mL，剩余藥物水煎2次各取汁150 mL，全部藥液混勻共400 mL，分早、晚2次餐后服用。

1.3.3 療程 2組均治療2周。

1.4 觀察指標

1.4.1 心功能指標 2組治療前后均使用GE Vivid E9彩色超聲診斷系統(tǒng)(美國通用公司)測定LVEF、左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室收縮末期內徑(LVESD)。

1.4.2 心衰標志物檢測 2組治療前后均清晨空腹取肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清sST2、GAL-3、BNP、NT-proBNP水平，試劑盒均購自上海晶抗生物工程有限公司，嚴格按照使用說明書進行操作。

1.4.3 腹圍情況 2組治療前后使用卷尺測量腹圍大小，同時計算腹圍縮小率[10]，觀察心源性水腫緩解情況。

1.4.4 中醫(yī)證候評分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]對中醫(yī)證候進行分級量化，主癥(心悸氣喘不能臥、肢冷畏寒、頸青筋暴露、下肢水腫)按無、輕、中、重分別記0、2、4、6分，次癥(顏面晦黯、口唇青紫、腹脹、尿少)按無、輕、中、重分別記0、1、2、3分，患者得分越高表示其癥狀越嚴重。

1.4.5 安全性評價 2組治療期間進行用藥安全性觀察。Ⅰ級：安全，患者未出現(xiàn)不良反應；Ⅱ級：較安全，患者出現(xiàn)輕微不良反應，但無需處理，可繼續(xù)進行治療；Ⅲ級：患者出現(xiàn)較明顯不良反應，經(jīng)處理后可繼續(xù)進行治療；Ⅳ級：患者出現(xiàn)嚴重不良反應，需終止試驗[11]。

1.5 療效標準 參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[6]及《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]。臨床控制：臨床心衰癥狀、體征消失或基本消失，心衰基本控制，中醫(yī)證候評分降低≥95%；顯效：臨床心衰癥狀、體征明顯好轉，心功能提高2級以上，中醫(yī)證候評分降低≥75%，<95%；有效：臨床心衰癥狀、體征有好轉，心功能提高1級但不足2級，中醫(yī)證候評分降低≥30%，<75%；無效：臨床心衰癥狀、體征無改善甚至加重，心功能提高不足1級或惡化1級以上，中醫(yī)證候評分降低<30%?？傆行?(臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/本組例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后LVEF、LVEDD、LVESD比較 見表2。

表2 2組治療前后LVEF、LVEDD、LVESD比較

由表2可見，治療后2組LVEF均較本組治療前升高(P<0.05)，LVEDD及LVESD均降低(P<0.05)，治療后治療組LVEF高于對照組(P<0.05)，LVEDD及LVESD均低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后腹圍情況變化比較 見表3。

表3 2組治療前后腹圍情況變化比較

由表3可見，治療后2組腹圍均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組低于對照組(P<0.05)；治療組腹圍縮小率高于對照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后sST2、GAL-3、BNP及NT-proBNP水平比較 見表4。

表4 2組治療前后sST2、GAL-3、BNP及NT-proBNP水平比較

由表4可見，治療后2組sST2、GAL-3、BNP及NT-proBNP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照組(P<0.05)。

2.5 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表5。

表5 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

由表5可見，治療后2組中醫(yī)證候各項評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照組(P<0.05)。

2.6 2組治療安全性評價 見表6。

表6 2組治療安全性評價 例

表6數(shù)據(jù)經(jīng)秩和檢驗，2組治療安全性比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

CHF病程長，根治難度較高，臨床上主要通過控制血壓、血脂、抗凝等藥物延緩心衰進程。由于CHF患者長期心肌供血不足，正常心肌受到損傷，其并發(fā)癥發(fā)生率也隨之增加，在諸多因素共存的情況下，加之患者不良的日常生活習慣，以致CHF急性加重發(fā)生，甚者危及生命[12]。CHF急性加重的主要病理基礎是心肌供血不足容易導致心臟長期缺血缺氧，心臟前后負荷加重，加重心肌損傷，最后使代償期心臟短期急劇惡化而出現(xiàn)心功能急性失代償，導致急性肺水腫、呼吸困難等典型臨床表現(xiàn)[13]。單純西藥治療有導致心臟負擔加重的可能，同時長期服用易產(chǎn)生耐藥性，不利于長遠期療效，中西醫(yī)結合治療在規(guī)范化抗心衰治療的基礎上加用溫陽活血利水類中藥，起到行氣活血、回陽救逆之功。

CHF屬中醫(yī)學“水腫”“喘證”“心悸”等范疇。《素問·痹論》中記載“脈痹不已，復感于邪，內舍于心……心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”。目前認為，CHF病機主要在于患者初因陽氣虧虛致使正氣不足，邪氣入體，繼而氣虛血瘀，水液停滯，終致水飲寒凝，而水飲瘀血進一步加重，損害陽氣[14]。CHF患者心陽虛衰日久則氣血津液布行不暢，水液停滯泛濫，可見面肢水腫。CHF急性加重是在外邪入侵、飲食勞倦、七情內傷等內外因誘發(fā)下導致的心衰癥狀加重，患者心氣虛加重以致心陰心陽虛損益重，血液運行不暢，痰濁水飲內停，而見心悸、呼吸困難、喘憋等類似“喘脫”之癥。治宜溫陽活血利水。方中黃芪補氣升陽；人參、丹參補血活血，祛瘀消癰；葶藶子下氣行水，祛痰平喘；桂枝通陽化氣，散寒止痛；附子補火助陽；澤瀉利水滲濕，化濁降脂；紅花清熱散瘀，活血通經(jīng)；甘草清熱解毒，調和諸藥。諸藥合用，共奏補氣活血、溫陽利水之功。

BNP和NT-proBNP是臨床常用于診斷和評估心衰患者預后的心肌標志物[15]。BNP主要由心室分泌，具有拮抗腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)，擴張血管和促進體液代謝作用，心衰初期時其水平升高以保護心肌[16]。NT-proBNP是心衰時BNP在受損心肌細胞刺激下水解而成，相比BNP，NT-proBNP的半衰期更長，穩(wěn)定性更好，更適用于臨床檢測[17]。sST2和GAL-3屬于新型心衰標志物，sST2反映心肌細胞肥厚和纖維化，具有很高心血管疾病診斷價值，GAL-3是一種轉化生長因子，可在炎癥、氧化損傷、缺血缺氧刺激下表達增高[18]。因此sST2和GAL-3聯(lián)合BNP和NT-proBNP測定CHF急性加重患者預后情況準確性更高[19]。本研究結果顯示，治療后2組sST2、GAL-3、BNP、NT-proBNP水平均降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)。說明溫陽活血利水法可以有效降低患者體內sST2、GAL-3、BNP、NT-proBNP水平，改善心衰癥狀，緩解心肌損傷。

LVEF、LVEDD、LVESD是通過心臟彩超判斷心臟整體收縮功能的異常程度的指標。本研究結果顯示，治療組治療后LVEF高于對照組(P<0.05)，LVEDD、LVESD低于對照組(P<0.05)，說明溫陽活血利水法可以有效提高患者LVEF，降低LVEDD、LVESD，改善心功能。

本研究結果顯示，治療組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，2組治療后中醫(yī)證候各項評分及總評分均降低(P<0.05)，且治療組均低于對照組(P<0.05)；治療組治療后平均腹圍小于對照組(P<0.05)，腹圍縮小率高于對照組(P<0.05)。說明溫陽活血利水法對改善CHF急性加重患者水腫等具有良好效果，從而提高療效。此外，2組安全性比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?？梢姕仃柣钛ú⑽丛黾踊颊卟涣挤磻?，用藥安全性佳。

綜上所述，溫陽活血利水法可以改善CHF急性加重患者臨床癥狀，降低血清sST2、GAL-3、BNP、NT-proBNP水平，改善心功能指標，對心功能恢復具有積極作用。