呂占強(qiáng) 覃 亮 康 華 賈松濤 王艷君 楊家祥

(河北省邢臺(tái)市中醫(yī)院內(nèi)一科，河北 邢臺(tái) 054000)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種慢性骨關(guān)節(jié)退行性疾病，以關(guān)節(jié)軟骨變性、磨損、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成為主要病理特征，會(huì)導(dǎo)致疼痛和關(guān)節(jié)功能下降，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，隨著社會(huì)老齡化的發(fā)展，我國(guó)55歲以上人群出現(xiàn)KOA影像學(xué)表現(xiàn)的約占60%，65歲以上人群KOA發(fā)病率高達(dá)85%[2]。目前，西醫(yī)治療主要包括手術(shù)、藥物口服及關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉等，雖能夠緩解癥狀，但存在費(fèi)用高，長(zhǎng)期服用多有胃腸道、肝腎功能及心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)等問(wèn)題[3]。因此，尋找經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便、安全有效的治療方案尤為重要。KOA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，肝腎不足為本，風(fēng)寒濕邪、血瘀痹阻為標(biāo)，為本虛標(biāo)實(shí)之證?！独礤壩摹吩唬骸巴庵沃帲磧?nèi)治之藥，所異者，法耳。”穴位貼敷療法以“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”的特點(diǎn)在臨床中應(yīng)用廣泛。研究表明，穴位貼敷療法治療KOA療效確切[4]。2019-06—2020-06，我們采用展筋活血方穴位貼敷聯(lián)合針刺治療KOA患者35例，并與口服塞來(lái)昔布膠囊治療35例對(duì)照，觀察臨床療效及對(duì)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(WOMAC)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分和膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能Lysholm評(píng)分的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部70例均為河北省邢臺(tái)市中醫(yī)院內(nèi)一科(30例)、河北大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科(20例)、河北省廊坊市中醫(yī)醫(yī)院針灸科(20例)門診KOA患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組35例，男14例，女21例；年齡49～77歲，平均(53.77±7.48)歲；病程5個(gè)月～11年，平均(5.88±2.17)年；左側(cè)13例，右側(cè)11例，雙側(cè)11例。對(duì)照組35例，男16例，女19例；年齡46～78歲，平均(51.86±8.69)歲；病程3個(gè)月～10年，平均(5.78±1.39)年；左側(cè)11例，右側(cè)14例，雙側(cè)10例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》[5]中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；③年齡≥50歲；④晨僵時(shí)間≤30 min；⑤活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)①+②③④⑤中的任意2條，即可確診。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]：膝關(guān)節(jié)腫脹僵硬，活動(dòng)受限，痛有定處，痛如針刺，時(shí)常口干，但不欲飲水，舌質(zhì)紫黯，苔白膩或黃膩，脈細(xì)澀。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述KOA中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～80歲；治療前2周內(nèi)及治療中未使用其他治療藥物，且無(wú)藥物過(guò)敏史；患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書；本研究通過(guò)河北省邢臺(tái)市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往行膝骨關(guān)節(jié)手術(shù)治療者；合并膝關(guān)節(jié)腫瘤、類風(fēng)濕、結(jié)核、化膿及急性損傷者；對(duì)藥物過(guò)敏，嚴(yán)重肝腎功能不全者；有確診的心腦血管病、外周動(dòng)脈疾病者；內(nèi)分泌疾病如糖尿病、肥胖等導(dǎo)致的KOA者。

1.2.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 未按研究方案進(jìn)行治療者；治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；治療過(guò)程中病情惡化者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予塞來(lái)昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140072)0.2 g，每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用展筋活血方穴位貼敷聯(lián)合針刺治療。①針刺療法。取穴(患側(cè))：梁丘、血海、足三里、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、膝眼，穴位定位參照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》選取[7]?；颊呷⊙雠P位，醫(yī)者手部及針刺腧穴部位進(jìn)行常規(guī)消毒，選用0.30 mm×50 mm華佗牌一次性無(wú)菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)進(jìn)行針刺。其中膝眼向膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)斜刺進(jìn)針25～30 mm，其余直刺進(jìn)針35～40 mm，平補(bǔ)平瀉法，得氣后有痠、麻、脹感向膝關(guān)節(jié)放射為宜，留針25 min。每周連續(xù)治療5 d，休息2 d。②穴位貼敷。針刺治療結(jié)束后，上述穴位處予展筋活血方穴位貼敷。藥物組成：當(dāng)歸12 g，川芎10 g，桃仁10 g，枳殼15 g，血竭6 g，白芷15 g，紅花10 g，炒白術(shù)20 g，茯苓15 g，獨(dú)活15 g，姜黃15 g，杜仲15 g，懷牛膝9 g。將上述中藥研成細(xì)末，過(guò)80目篩，以陳醋和黃酒按1∶3比例將中藥調(diào)制為膏狀，制成直徑1.5 cm、厚0.3 cm的藥餅備用。穴位皮膚消毒后，將藥餅置于4 cm×4 cm的治療貼上，固定于穴位上，每日1次，每次貼敷4 h，每周連續(xù)治療5 d，休息2 d。

1.3.3 療程 2組均2周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) ①2組治療前及治療2、4周后采用疼痛VAS評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)疼痛情況，分?jǐn)?shù)范圍0～10分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明其疼痛感越強(qiáng)烈[8]；②2組治療前及治療2、4周后采用WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)價(jià)患者關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度，包含疼痛、關(guān)節(jié)僵硬和功能活動(dòng)3個(gè)方面，最低分0分，最高分96分，評(píng)分越高表示病情越嚴(yán)重[9]；③2組治療前及治療2、4周后采用Lysholm評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能情況,包括跛行、支撐、絞鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲，總分為100分,分?jǐn)?shù)越高表示功能越好[10]。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)臨床病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]。治愈：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)恢復(fù)正常,療效指數(shù)≥95%；顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利等癥狀顯著減輕，腫脹基本消失，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)明顯改善，70%≤療效指數(shù)<95%；有效：膝關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利等癥狀減輕,腫脹基本消失，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)有所改善,30%≤療效指數(shù)<70%：無(wú)效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹無(wú)減輕，關(guān)節(jié)功能無(wú)改善，療效指數(shù)<30%。根據(jù)治療前后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)總分，設(shè)計(jì)計(jì)算公式：療效指數(shù)=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見表1。

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

表1 2組療效比較 例

2.2 2組治療前及治療2、4周后疼痛VAS比較 見表2。

表2 2組治療前及治療2、4周后疼痛VAS比較 分，

由表2可見，治療2、4周后2組疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療2、4周后治療組均低于對(duì)照組同期(P<0.05)。治療2、4周后2組疼痛VAS組內(nèi)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 2組治療前及治療2、4周后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分變化比較 見表3。

表3 2組治療前及治療2、4周后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分變化比較 分，

由表3可見，治療2、4周后2組WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)各項(xiàng)評(píng)分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組均低于對(duì)照組同期(P<0.05)。治療2、4周后2組WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)各項(xiàng)評(píng)分及總分組內(nèi)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 2組治療前及治療2、4周后Lysholm評(píng)分比較 見表4。

表4 2組治療前及治療2、4周后Lysholm評(píng)分比較 分，

由表4可見，治療2、4周后2組Lysholm各項(xiàng)評(píng)分及總分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療2、4周后治療組均高于對(duì)照組同期(P<0.05)。治療2、4周后2組Lysholm各項(xiàng)評(píng)分及總分組內(nèi)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

KOA是一種以軟骨進(jìn)行性破壞，伴隨骨質(zhì)增生反應(yīng)的退行性關(guān)節(jié)疾病，臨床可見膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、運(yùn)動(dòng)受限、活動(dòng)時(shí)有摩擦音等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，甚至關(guān)節(jié)功能喪失[12]。其病因包括膝關(guān)節(jié)退行性病變、外傷、過(guò)度勞累等，也與年齡、性別、肥胖、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、體質(zhì)、種族及遺傳等因素密切相關(guān)。目前，KOA發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與軟骨破壞、絲裂原活化蛋白激酶信號(hào)通路、新血管形成、雌激素受體相關(guān)[13]。臨床主要采用口服非甾體類抗炎藥控制膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，主要作用機(jī)制是通過(guò)抑制環(huán)氧化酶-2(COX-2)，減少前列腺素生成，減輕關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)所致的疼痛，改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能[14]。KOA早中期患者多選擇塞來(lái)昔布予以抗炎、鎮(zhèn)痛治療，其作為一種COX-2抑制劑，在機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)中對(duì)抑制前列腺素合成和釋放、誘導(dǎo)痛覺(jué)超敏反應(yīng)發(fā)生等方面起著重要作用，但長(zhǎng)期服用塞來(lái)昔布鎮(zhèn)痛易導(dǎo)致不良反應(yīng)增多[15]。

KOA屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”“膝痹”等范疇。《素問(wèn)·痹論》云：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹也?！闭J(rèn)為痹證的發(fā)生與風(fēng)、寒、濕邪密切相關(guān)。林珮琴《類證治裁·痹證》中指出：“痹久必有濁痰敗血，瘀滯經(jīng)絡(luò)?！睆堣础稄埵厢t(yī)通》中記載：“膝者筋之府……膝痛無(wú)有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之?！笨梢奒OA基本病機(jī)為肝腎虧虛，致氣血不足，筋骨失于濡養(yǎng)；勞損過(guò)度、外傷及風(fēng)、寒、濕邪入侵致經(jīng)絡(luò)氣血瘀阻，經(jīng)絡(luò)不通則痛。故該病的治療應(yīng)以補(bǔ)益肝腎、溫陽(yáng)散寒、祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)為主[16]。本研究采用展筋活血方穴位貼敷聯(lián)合針刺治療KOA，其中展筋活血方穴位貼敷通過(guò)局部穴位激發(fā)全身經(jīng)氣，促進(jìn)氣血運(yùn)行，發(fā)揮藥物與穴位的雙重作用，且藥物透皮吸收，能夠避免肝臟的首過(guò)效應(yīng)，提高藥物生物利用率，增強(qiáng)患者依從性[17]。方中當(dāng)歸、紅花、血竭活血化瘀；川芎、桃仁行氣止痛；姜黃溫經(jīng)活血，散瘀通滯；獨(dú)活、白芷性善下行，祛風(fēng)除濕，治療下肢痹痛效佳；炒白術(shù)、茯苓、枳殼入脾經(jīng)，健脾寬中，脾為氣血生化之源，主統(tǒng)血，其運(yùn)化水谷功能正常則氣血充足，推動(dòng)有力，統(tǒng)血功能正常則血不溢出脈外，保證氣血運(yùn)行通暢，不產(chǎn)生瘀滯；懷牛膝、杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨。諸藥合用，共奏展筋活血、行氣止痛、補(bǔ)益肝腎之功。研究表明，針刺通過(guò)刺激外周神經(jīng)調(diào)整全身功能，激發(fā)機(jī)體的調(diào)節(jié)能力，能多層面、多途徑、多靶點(diǎn)起效[18]。本研究選取膝關(guān)節(jié)局部穴位梁丘、血海、足三里、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、膝眼(內(nèi)膝眼、犢鼻穴)進(jìn)行針刺及貼敷治療，其中梁丘、血?；钛?，通絡(luò)止痛；膝眼、足三里疏通局部氣血，行氣止痛；膝為筋之府，肝又主筋，脾主運(yùn)化，根據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證，選取足少陽(yáng)膽經(jīng)陽(yáng)陵泉、足太陰脾經(jīng)陰陵泉，起到調(diào)暢經(jīng)氣、通絡(luò)榮筋的作用，以于關(guān)節(jié)的屈伸。諸穴合用，共奏活血通絡(luò)、榮筋止痛之效。針刺聯(lián)合穴位貼敷，不僅能夠促進(jìn)局部血液循環(huán)，有利于病灶部位炎癥因子的吸收，還可恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，解除痙攣和組織粘連，療效顯著[19]。

本研究以疼痛VAS對(duì)患者膝關(guān)節(jié)疼痛的改善情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)價(jià)患者關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度，其中包含疼痛、關(guān)節(jié)僵硬和功能活動(dòng)3個(gè)方面，是廣泛用于KOA患者的評(píng)估量表，評(píng)分越低說(shuō)明膝關(guān)節(jié)功能越好；Lysholm評(píng)分從跛行、支撐、絞鎖、疼痛、腫脹等8個(gè)方面評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能情況，是評(píng)價(jià)KOA治療效果的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，2組治療2、4周后疼痛VAS、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)各評(píng)分及總分均降低(P<0.05)，且治療組均低于對(duì)照組同期(P<0.05)；2組治療2、4周后Lysholm各項(xiàng)評(píng)分及總分均(P<0.05)，且治療組高于對(duì)照組(P<0.05)。治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明展筋活血方穴位貼敷聯(lián)合針刺治療KOA，臨床療效確切，能有效降低患者疼痛程度，緩解臨床中關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)不利等癥狀，改善患者關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，從而提高生活質(zhì)量。

綜上所述，展筋活血方穴位貼敷聯(lián)合針刺治療KOA療效確切，安全方便，費(fèi)用低廉，值得推廣，但本研究納入的樣本量較少且未涉及機(jī)制研究，今后應(yīng)做該方面的深入探索。