郭翔

（河南省安陽市第六人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 安陽455000）

膿毒癥是由各種細(xì)菌感染導(dǎo)致的全身性炎癥反應(yīng)，發(fā)生機(jī)制多與嚴(yán)重?zé)齻⑼鈧蚋鞣N慢性疾病有關(guān)，當(dāng)膿毒癥患者病情逐步惡化發(fā)生多器官功能障礙、低血壓以及組織灌注功能障礙時(shí)即為嚴(yán)重膿毒癥，造成免疫功能、造血功能等全身系統(tǒng)功能性病變，危及生命[1～2]。烏司他丁具有阻斷炎癥介質(zhì)生成的作用，在治療重癥感染方面應(yīng)用較為廣泛[3]。銀杏達(dá)莫注射液是由銀杏葉提取的復(fù)方制劑，在清除氧自由基、改善血流動(dòng)力學(xué)方面效果顯著，常作為嚴(yán)重膿毒癥的輔助治療藥物。本研究旨在分析烏司他丁聯(lián)合銀杏達(dá)莫注射液對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者炎癥介質(zhì)及微循環(huán)的作用效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月～2019年3月收治的120例嚴(yán)重膿毒癥患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組60例。對(duì)照組男35例，女25例；年齡42～63歲，平均（51.26±3.45）歲；腹膜炎13例，胰腺炎14例，肺炎16例，術(shù)后8例，嚴(yán)重創(chuàng)傷9例。觀察組男32例，女28例；年齡41～64歲，平均（51.89±5.26）歲；腹膜炎12例，胰腺炎14例，肺炎17例，術(shù)后9例，嚴(yán)重創(chuàng)傷8例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[4]中嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注不足，下述任意一項(xiàng)：乳酸水平超過實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)正常值上限；膽紅素＞2 mg/dl（34.2μmol/L）；血小板計(jì)數(shù)＜100×l09/L；肺炎所致的急性肺損傷且氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＜200 mm Hg；非肺炎所致的急性肺損傷且PaO2/FiO2＜250 mm Hg?；颊呒覍倬栽负炇鹬橥鈺＃?）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴心肝腎等嚴(yán)重器官疾病需透析治療者；惡性腫瘤者；嚴(yán)重免疫功能障礙者；對(duì)本研究藥物不耐受者。

1.3 治療方法 兩組患者入院后根據(jù)血培養(yǎng)選擇合適的廣譜抗生素進(jìn)行基礎(chǔ)治療，監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，使血糖維持在10 mmol/L以下，中心靜脈壓≥8 mm Hg。對(duì)照組均采用連續(xù)性血液凈化治療，儀器使用德國Dialysis Machine Dialog血液凈化系統(tǒng)，應(yīng)用前稀釋方式進(jìn)行置換，建立血管通路后維持血流速度在200～250 ml/min，單次連續(xù)置換6 h。觀察組在上述治療基礎(chǔ)上采用烏司他丁（國藥準(zhǔn)字H19990133）20萬U+生理鹽水100 ml靜脈滴注，3次/d；銀杏達(dá)莫注射液（國藥準(zhǔn)字H14023515）20 ml+生理鹽水100 ml靜脈滴注，1次/d。兩組均連續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo)（1）治療前及治療7 d后，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清炎癥介質(zhì)水平：白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、白介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子（TNF-α）。（2）治療7 d后，采用荷蘭Microvision公司AVA3.0軟件分析舌下微循環(huán)圖像，以半定量方式評(píng)價(jià)，包括總血管密度（TVD）、灌注血管密度（PVD）、灌注血管比例（PPV）、微血管流動(dòng)指數(shù)（MFI）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組炎癥介質(zhì)水平比較 治療前兩組炎癥介質(zhì)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療7 d后觀察組炎癥介質(zhì)水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組炎癥介質(zhì)水平比較（ng/L，±s）

表1 兩組炎癥介質(zhì)水平比較（ng/L，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組微循環(huán)指標(biāo)比較 治療7 d后，觀察組TVD、PVD水平低于對(duì)照組，PPV、MFI水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組微循環(huán)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組微循環(huán)指標(biāo)比較（±s）

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3 討論

嚴(yán)重膿毒癥在臨床上具有較高病死率，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，各種外傷及慢性疾病均可進(jìn)展為該病。當(dāng)機(jī)體因外傷出現(xiàn)創(chuàng)面時(shí)，各種病毒及細(xì)菌等微生物會(huì)通過創(chuàng)面感染逐漸侵入血液系統(tǒng)，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征，嚴(yán)重者發(fā)展為膿毒癥。相關(guān)報(bào)道表明，膿毒癥引發(fā)的急性腎衰竭臨床死亡率超過70%，而非膿毒癥急性腎衰竭死亡率為45%，可見膿毒癥有極大的致死風(fēng)險(xiǎn)[5～6]。連續(xù)性腎臟替代或全身性血液凈化是目前治療膿毒癥的首選方式，可清除人體血液中炎癥介質(zhì)、毒素及代謝產(chǎn)物，血液濾過對(duì)血液流動(dòng)力學(xué)影響較小[7]。但僅通過單純的血液濾過治療在降低血管內(nèi)皮損傷、改善血液微循環(huán)方面效果有限，因此臨床常采用藥物進(jìn)行輔助治療。

本研究結(jié)果顯示，治療7 d后觀察組炎癥介質(zhì)、TVD、PVD水平均低于對(duì)照組，PPV、MFI水平均高于對(duì)照組，表明烏司他丁聯(lián)合銀杏達(dá)莫注射液治療嚴(yán)重膿毒癥患者有顯著療效，利于降低血清炎癥介質(zhì)水平，改善患者微循環(huán)。TNF-α是導(dǎo)致炎癥介質(zhì)過量釋放促炎因子的關(guān)鍵，因此降低血液中TNF-α水平在控制機(jī)體炎癥反應(yīng)方面有重要作用。烏司他丁是從新鮮人尿中提取的糖蛋白，能抑制多種蛋白水解酶，抗炎作用較為廣泛，可顯著降低膿毒癥患者血液中TNF-α、IL-1β等炎癥介質(zhì)水平，抑制CD4+等免疫細(xì)胞的過度凋亡，提升患者的免疫功能。賈海燕等[8]研究表明，烏司他丁具有良好的抗炎作用。銀杏達(dá)莫注射液是第四代銀杏葉提取物EGb761與雙嘧達(dá)莫的復(fù)合針劑，具有良好的抗血栓、擴(kuò)張血管及抗凝作用，在減少再灌注損傷、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞方面也有良好效果。劉永安等[9]研究發(fā)現(xiàn)，在治療膿毒癥患者時(shí)適當(dāng)輔助銀杏達(dá)莫注射液靜脈滴注，能顯著改善患者微循環(huán)指標(biāo)，且血脂水平明顯降低，提示其在改善血液流動(dòng)力學(xué)及微循環(huán)方面的顯著效果。因此，烏司他丁與銀杏達(dá)莫注射液合用能有效降低嚴(yán)重膿毒癥患者炎癥介質(zhì)，抑制促炎因子釋放，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)程度，增強(qiáng)血管纖溶性，改善血流動(dòng)力學(xué)，從而改善腎臟等部位微循環(huán)，達(dá)到提升治療效果的目的。綜上所述，烏司他丁聯(lián)合銀杏達(dá)莫注射液治療嚴(yán)重膿毒癥患者有顯著療效，利于降低血清炎癥介質(zhì)水平，改善患者微循環(huán)。