唐宗懷 歐陽紅飛 潘永傳 馮圖

（廣東省陽春市人民醫(yī)院肝膽外科 陽春529600）

外科手術(shù)是目前治療胃癌的主要手段，對于遠(yuǎn)端胃體及胃竇部的進(jìn)展期胃癌多采用腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（TLDG）治療，具有創(chuàng)傷小、吻合時(shí)間短等優(yōu)勢[1]。但TLDG術(shù)常損傷患者胃部完整性，術(shù)后胃部消化功能有所下降，易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，不利于患者預(yù)后[2]。因此，采取安全有效的消化道重建方式十分必要。三角吻合術(shù)（DA）操作簡單，符合生理特征，可降低消化道重建難度，且創(chuàng)傷小，利于患者恢復(fù)；Roux-en-Y吻合術(shù)可在一定程度上降低殘胃炎發(fā)生率，預(yù)防膽汁反流，但操作相對復(fù)雜，目前在基層醫(yī)院應(yīng)用中較少[3]。本研究旨在比較DA術(shù)和Roux-en-Y吻合術(shù)在TLDG消化道重建中的應(yīng)用效果，以指導(dǎo)臨床?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月～2019年6月廣東省陽春市人民醫(yī)院收治的81例TLDG消化道重建治療的患者為研究對象，依據(jù)手術(shù)方案不同分為A組41例及B組40例。A組男25例，女16例；年齡45～68歲，平均（56.36±3.03）歲；腫瘤直徑2.3～7.9 cm，平均（5.12±0.85）cm；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?6例、糖尿病11例。B組男26例，女14例；年齡47～70歲，平均（57.01±3.05）歲；腫瘤直徑2.1～8.3 cm，平均（5.42±0.89）cm；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?8例、糖尿病10例。兩組患者一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及家屬知情同意。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）均符合《現(xiàn)代腫瘤學(xué)》[4]中遠(yuǎn)端胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理檢查證實(shí)；（2）在本院完成TLDG消化道重建術(shù)，且術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間、預(yù)計(jì)生存期≥12個(gè)月；（3）依從性好，能夠配合完成本研究；（4）無精神疾病或認(rèn)知功能障礙；（5）無淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并其他惡性腫瘤；（2）既往存在腹部手術(shù)史或術(shù)前接受放療、化療治療；（3）伴重要器官功能不全；（4）伴消化道梗阻。

1.3 手術(shù)方法 全部患者均接受TLDG手術(shù)治療，患者取平臥位，氣管插管全身麻醉，于臍下緣10 mm處建立氣腹，5孔法置入腹腔鏡器械探查，確定腫瘤大小、位置等情況，進(jìn)行遠(yuǎn)端胃切除及D2淋巴結(jié)清掃，TLDG具體操作規(guī)范參照第15版日本《胃癌處理規(guī)約》[5]；術(shù)后進(jìn)行消化道重建。

1.3.1 A組 行DA術(shù)：使用切割閉合器離斷十二指腸球部，沿著胃大彎、小彎使用切割閉合器將遠(yuǎn)端胃離斷，將標(biāo)本置入取物袋，于殘胃大彎、十二指腸后壁殘端作兩個(gè)小孔，直徑約0.6 cm，利用直線切割器將一側(cè)殘胃大彎及十二指腸后壁吻合，另一側(cè)進(jìn)行牽拉，于共同開口兩端及中點(diǎn)縫一條牽引線，將其提起，使得牽引線開口呈“一”字形，利用直線切割器關(guān)閉共同開口，檢查吻合口張力；確認(rèn)后縫合切口，給予常規(guī)止血操作，擴(kuò)大臍部切口，將標(biāo)本取出，術(shù)后給予患者常規(guī)抗感染處理。

1.3.2 B組 行Roux-en-Y吻合術(shù)：同樣采用5孔法置入腹腔鏡器械探查及完成D2淋巴結(jié)清掃、遠(yuǎn)端胃游離后，于上腹部正中切開一約5 cm的切口，直視下用切割閉合器離斷十二指腸球部；距Treitz韌帶約20 cm處沿著遠(yuǎn)側(cè)腸壁、腸系膜游離6 cm左右腸段并離斷該處空腸，將遠(yuǎn)端空腸上提至胃部，于近端空腸斷端全層作繞邊荷包縫合后置入吻合器抵釘座收緊荷包線結(jié)扎固定；于胃近端擬離斷處近端約4 cm處胃前壁上切開一小口，置入GF中心桿后從相同平面的胃后壁上淺出穿刺器與抵釘座嵌合擊發(fā)完成胃腸吻合；切割閉合器離斷遠(yuǎn)端胃并關(guān)閉斷端。距胃腸吻合口約40 cm處空腸系膜對側(cè)緣開一小孔，置入吻合器抵釘座，于近段空腸斷端置入吻合器中心桿，約距斷端6 cm處淺出穿刺器與抵釘座嵌合擊發(fā)完成腸腸側(cè)吻合，切割吻合器關(guān)閉斷端，檢查吻合口張力。

1.3.3 術(shù)后處理 兩組患者均檢查吻合口張力，確認(rèn)后縫合切口，術(shù)后給予常規(guī)抗感染處理。

1.4 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)、恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、首次排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。（2）胃腸道功能：于術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月，采用胃腸道癥狀評定量表（GSRS）評估，該量表共包括16個(gè)計(jì)分條目，每個(gè)條目1～7分，總分112分，得分越高，表示胃腸道功能越差[6]。（3）并發(fā)癥：術(shù)后腸梗阻、吻合口瘺、反流性食管炎、殘胃炎等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，若期望值＜5，采用連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)、恢復(fù)指標(biāo)比較 A組患者手術(shù)耗時(shí)、首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于B組，術(shù)中出血量少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)、恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)、恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）

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2.2 兩組胃腸道功能比較 兩組術(shù)前GSRS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12個(gè)月，兩組GSRS評分均較術(shù)前下降，且A組GSRS評分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組胃腸道功能比較（分，±s）

表2 兩組胃腸道功能比較（分，±s）

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2.3 兩組并發(fā)癥比較 B組并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡胃癌根治術(shù)因具有微創(chuàng)、術(shù)中出血量少等優(yōu)勢被廣泛用于胃癌治療中，不僅可有效切除病灶，還可徹底清掃淋巴結(jié)，達(dá)到根治目的，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[7]。TLDG是治療胃體下部及胃竇部等遠(yuǎn)端胃癌的手段，但術(shù)后消化道遭到損傷，胃部消化及儲存食物能力下降，容易引起營養(yǎng)吸收障礙，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，選擇合理有效的消化道重建方式十分必要。

消化道重建需滿足手術(shù)操作簡單、風(fēng)險(xiǎn)小及術(shù)后并發(fā)癥少等條件。TLDG術(shù)后消化道重建方式較多，主要包括DA術(shù)、Roux-en-Y吻合術(shù)等，其中DA術(shù)式操作簡單，吻合后更接近患者生理，在早期患者中應(yīng)用較為廣泛；Roux-en-Y吻合術(shù)可有效預(yù)防膽汁反流，降低反流性食管炎發(fā)生，但操作相對復(fù)雜，對醫(yī)師要求較高，基層醫(yī)院中應(yīng)用少[8]。但目前關(guān)于具體何種消化道重建術(shù)應(yīng)用在TLDG術(shù)后效果更好仍存在一定爭議。本研究結(jié)果顯示，A組手術(shù)耗時(shí)、首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于B組，術(shù)中出血量少于B組，術(shù)后12個(gè)月GSRS評分低于B組，提示與Roux-en-Y吻合術(shù)比較，DA術(shù)式操作簡單，可減少術(shù)中出血量，利于患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。分析其原因可能為，DA方法設(shè)計(jì)較為合理，吻合口內(nèi)徑較大，利于縮短重建手術(shù)時(shí)間，而Roux-en-Y吻合術(shù)在DA術(shù)基礎(chǔ)上增加手術(shù)步驟，操作相對復(fù)雜，故整體的手術(shù)時(shí)間延長。此外，DA術(shù)式過程不離斷空腸，可在一定程度上保留空腸延續(xù)性，利于促進(jìn)患者術(shù)后腸道蠕動(dòng)，提高患者胃腸功能[9]。本研究還發(fā)現(xiàn)，B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，提示Roux-en-Y術(shù)式可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。分析原因可能為，Roux-en-Y術(shù)式可預(yù)防膽汁反流有關(guān)，進(jìn)而降低殘胃炎、反流性食管炎發(fā)生率，而DA術(shù)式雖不引起解剖生理變化，但殘胃炎、反流性食管炎發(fā)生率相比較高，故而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[10]。綜上所述，DA術(shù)應(yīng)用在TLDG消化道重建中，可減少術(shù)中出血量，促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，但并發(fā)癥相對較多；而Roux-en-Y吻合術(shù)手術(shù)相對復(fù)雜，但并發(fā)癥少，臨床可根據(jù)患者具體狀況選擇合理的吻合方式。