王占奇

（河南省焦作市溫縣人民醫(yī)院麻醉科 溫縣454850）

隨著年齡增高，股骨頭壞死、髖部骨折、骨性關(guān)節(jié)炎等疾病發(fā)病率升高，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為臨床治療此類疾病的首選方案，可利用骨水泥和螺絲釘固定正常骨質(zhì)，矯正畸形，重建髖關(guān)節(jié)功能[1]。但高齡患者往往合并糖尿病、高血壓、冠心病等疾病，且生理機(jī)能下降，而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)多采用全身麻醉，使用大量麻醉藥，具有較高的麻醉風(fēng)險(xiǎn)[2]。有研究顯示，腰骶叢神經(jīng)阻滯可較好地對(duì)髖關(guān)節(jié)區(qū)域進(jìn)行麻醉，與全身麻醉聯(lián)合可提升麻醉效果，并減少麻醉藥使用量[3]。鑒于此，本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對(duì)高齡髖關(guān)節(jié)置換患者認(rèn)知功能的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3月～2019年5月我院收治的高齡髖關(guān)節(jié)置換患者60例，按麻醉方式不同分為對(duì)照組和觀察組，各30例。觀察組男14例，女16例；年齡66～83歲，平均年齡（74.36±4.72）歲；合并癥：冠心病4例，高血壓18例，阻塞性通氣功能障礙8例。對(duì)照組男13例，女17例；年齡67～85歲，平均年齡（75.13±5.34）歲；合并癥：冠心病3例，高血壓16例，阻塞性通氣功能障礙11例。兩組患者一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可對(duì)比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：近3個(gè)月未服用阿片類藥物；下肢神經(jīng)無損傷；均簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、腎功能不全者；既往局麻藥過敏史者；存在精神疾病者。

1.3 麻醉方法 兩組均行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)照組采用全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)：靜脈輸注1～2 mg/kg丙泊酚乳狀注射液（國藥準(zhǔn)字H20163406）+4～6μg/kg枸櫞酸芬太尼注射液（國藥準(zhǔn)字H42022076）+1.0～1.5 mg/kg注射用維庫溴銨（國藥準(zhǔn)字H20063122）；麻醉維持：行氣管插管后，靜脈注射1%丙泊酚，速度為15～20 ml/h，吸入體積分?jǐn)?shù)0.015～0.020吸入用七氟烷（國藥準(zhǔn)字H20173156），復(fù)合間斷靜注芬太尼，使BIS維持在55。觀察組采用超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉：先在美國Sono Site公司生產(chǎn)的S-NERVE便攜式超聲儀引導(dǎo)下實(shí)施患側(cè)腰骶叢神經(jīng)阻滯，患者側(cè)臥位，患側(cè)肢體向上，在L3～L4間隙旁4 cm行穿刺，在超聲引導(dǎo)下于腰叢神經(jīng)注射0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準(zhǔn)字H20163207）20 ml，骶叢神經(jīng)周圍注射0.5%羅哌卡因15 ml，總量175 mg。阻滯成功后15 min再實(shí)施全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)：靜注2.0～2.5 mg/kg丙泊酚+1.0μg/kg芬太尼，氣管插管后，吸入體積分?jǐn)?shù)0.02～0.03七氟烷維持麻醉，根據(jù)患者情況靜注丙泊酚或芬太尼維持麻醉深度。術(shù)后，兩組患者均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，配方為800 mg注射用鹽酸曲馬多（國藥準(zhǔn)字H20051224）+24 mg注射用氯諾昔康（國藥準(zhǔn)字H20133241），用生理鹽水稀釋至140 ml，背景劑量2 ml/h，單次按壓量2 ml，鎖定時(shí)間15 min。

1.4 觀察指標(biāo)（1）血流動(dòng)力學(xué)：記錄兩組患者氣管插管即刻、手術(shù)切皮即刻、假體置入時(shí)、入麻醉蘇醒室時(shí)的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）。（2）認(rèn)知功能：采用簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)估麻醉前、術(shù)后6 h、術(shù)后3 d兩組患者的認(rèn)知功能，滿分30分，評(píng)分越高，認(rèn)知功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 氣管插管即刻，兩組MAP、HR相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)切皮即刻、假體置入時(shí)、入麻醉蘇醒室時(shí)，觀察組MAP、HR均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)相比，*P＜0.05；與同組氣管插管即刻時(shí)刻相比，#P＜0.05。

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2.2 兩組認(rèn)知功能比較 麻醉前，兩組MESS評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 h、3 d，觀察組MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組認(rèn)知功能比較（分，±s）

表2 兩組認(rèn)知功能比較（分，±s）

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3 討論

目前，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟，但對(duì)于高齡患者的麻醉卻是臨床難點(diǎn)，由于老年人的腰椎發(fā)生退行性改變，且部分患者長期服用抗凝藥，限制了椎管內(nèi)麻醉的運(yùn)用，而常規(guī)的全身麻醉術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大、并發(fā)癥多，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)[4～5]。近年來，復(fù)合麻醉模式成為臨床研究重點(diǎn)，通過不同麻醉藥物和麻醉模式聯(lián)合，提升麻醉效果。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)切皮即刻、假體置入時(shí)、入麻醉蘇醒室時(shí)，觀察組MAP、HR均低于對(duì)照組。分析原因在于，全身麻醉無法徹底阻斷手術(shù)區(qū)域的痛感傳遞，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，引起血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，增加深靜脈血栓形成、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并且過度應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)分泌大量炎癥介質(zhì)，誘發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS），同時(shí)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)刺激交感神經(jīng)可增加兒茶酚胺分泌，影響機(jī)體免疫功能，不利于術(shù)后恢復(fù)[6]。腰叢神經(jīng)主要包括股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)，骶叢神經(jīng)主要包括臀上神經(jīng)、臀下神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和股后皮神經(jīng)，主要支配大腿和臀部感覺，基本滿足手術(shù)需求，對(duì)上述神經(jīng)進(jìn)行阻滯可有效阻斷神經(jīng)區(qū)域的運(yùn)動(dòng)功能，阻止傷害性刺激上傳，從而維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，促進(jìn)術(shù)后患者恢復(fù)[7～8]。以往神經(jīng)阻滯定位采用體表投影盲探和神經(jīng)刺激儀，而隨著近年來現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備進(jìn)步，超聲被應(yīng)用于麻醉定位中，通過超聲定位，麻醉醫(yī)師可清晰直觀地看到神經(jīng)所在位置、周圍臟器組織，從而調(diào)整穿刺針位置和進(jìn)針方向，有效控制麻醉藥物的擴(kuò)散范圍，可明顯減少穿刺損傷和麻醉藥物的使用量，從而減少并發(fā)癥發(fā)生[9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 h、3 d，觀察組MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，分析原因在于：（1）神經(jīng)阻滯可有效抑制神經(jīng)系統(tǒng)源性應(yīng)激反應(yīng)，從而降低術(shù)后譫妄發(fā)生；（2）阿片類藥物對(duì)腦記憶和認(rèn)知功能具有較大影響，而神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可明顯減少阿片類藥物使用量[10]。綜上所述，高齡髖關(guān)節(jié)置換患者采用超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，且對(duì)認(rèn)知功能影響小。