魏利娟

（河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 開封475000）

冠心病患者因心臟代償功能和耐受能力受限，在非心臟手術(shù)過程中容易受應(yīng)激反應(yīng)影響誘發(fā)心肌缺血等多種心血管不良反應(yīng)，因而降低患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)程度，避免心肌損傷對提高手術(shù)效果，保護患者臟器功能意義重大[1]。咪達唑侖具有高效鎮(zhèn)靜、抗焦慮、肌松作用，是外科手術(shù)常用鎮(zhèn)靜藥物[2]。右美托咪定是臨床常用麻醉輔助藥物，能夠發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮及抗應(yīng)激等多種功效[3]。本研究將咪達唑侖與右美托咪定聯(lián)合用于冠心病非心臟手術(shù)麻醉誘導(dǎo)前，研究對患者應(yīng)激反應(yīng)的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月～2019年11月于我院行非心臟手術(shù)的冠心病患者94例為研究對象，按麻醉方案的不同法分為研究組和對照組各47例。研究組男29例，女18例；年齡43～68歲，平均（56.53±6.08）歲；病程4～11年，平均（7.62±1.41）年；ASA分級：Ⅱ級35例，Ⅲ級12例。對照組男28例，女19例；年齡44～70歲，平均（57.11±5.98）歲；病程4～10年，平均（7.55±1.62）年；ASA分級：Ⅱ級36例，Ⅲ級11例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：符合《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[4]診斷標準；符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）麻醉風(fēng)險分級Ⅱ～Ⅲ級；（3）對本研究知情同意，簽署知情同意書。排除標準：（1）合并其他嚴重心血管疾??；（2）近1個月內(nèi)服用過阿片類藥物或抗血小板聚集藥物；（3）對本研究藥物過敏或存在禁忌證。

1.2 麻醉方法 兩組患者局部麻醉后行常規(guī)橈靜脈穿刺建立靜脈通道，對心電圖等生命體征指標進行監(jiān)測，兩組均行氣管插管全身麻醉。對照組麻醉誘導(dǎo)前不同藥。研究組采用咪達唑侖復(fù)合右美托咪定輔助行麻醉誘導(dǎo)，在麻醉誘導(dǎo)前30 min肌內(nèi)注射0.1 mg/kg咪達唑侖注射液（國藥準字H10980025），將鹽酸右美托咪定注射液（國藥準字H20090248）用0.9%氯化鈉溶液稀釋至4 mg/ml后以1 mg/kg劑量緩慢靜脈輸注10 min以上。之后進行麻醉誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)成功后給予氣管插管，連接呼吸機進行機械通氣，設(shè)置呼吸機參數(shù)：吸入氧濃度80%，吸呼比1:2，潮氣量8～10 ml/kg，通氣頻率12次/min。兩組均采用丙泊酚乳狀注射液（國藥準字H20010368）150 μg/（kg·min）+注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥準字H20030199）0.5μg/（kg·min）維持麻醉。

1.3 觀察指標 分別于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管時（T1）、拔管時（T2）、術(shù)畢（T3）、術(shù)后12 h（T4）時，監(jiān)測記錄患者心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）水平，采用酶聯(lián)免疫法（ELISA）測定血清腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）水平。1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS19.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后HR、SBP、DBP水平比較兩組T1、T2時HR、SBP、DBP水平均較T0時顯著升高（P＜0.05），研究組明顯低于同期對照組（P＜0.05）。研究組HR、SBP水平在T3時降至T0時水平，DBP在T4時降至T0時水平（P＞0.05）；對照組T3時HR、SBP、DBP水平仍較T0時升高（P＜0.05），T4時HR、SBP水平降至T0時水平，DBP水平仍較T0時升高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后HR、SBP、DBP水平比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)前后HR、SBP、DBP水平比較（±s）

注：與同組T0時相比，*P＜0.05。

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2.2 兩組患者手術(shù)前后E、NE、Cor水平比較 兩組T1、T2、T3時E、NE、Cor水平較T0時均顯著升高（P＜0.05）；研究組T1、T2時E、NE、Cor水平明顯低于同期對照組（P＜0.05）；T3時，兩組E、NE、Cor水平比較無明顯差異（P＞0.05）；T4時，對照組E、NE、Cor水平仍較T0時升高（P＜0.05），研究組NE、Cor水平仍較T0時升高（P＜0.05），但E已降至T0時水平（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后E、NE、Cor水平比較（ng/ml，±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后E、NE、Cor水平比較（ng/ml，±s）

注：與同組T0時相比，*P＜0.05。

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2.3 兩組不良事件發(fā)生情況比較 研究組不良事件總發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

冠心病患者實施非心臟手術(shù)時，手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉狀態(tài)以及不良情緒均會誘發(fā)不同程度應(yīng)激反應(yīng)，引起心臟循環(huán)系統(tǒng)紊亂和一系列心血管并發(fā)癥，對心肌組織造成損傷[5]。圍術(shù)期血流動力學(xué)改變是患者心肌細胞損傷的重要影響因素，心臟處于負荷狀態(tài)或大量做功更容易使心肌細胞受損，同時對血管活性分子的生成造成影響[6]。氧化應(yīng)激反應(yīng)是導(dǎo)致患者心肌損傷的另一作用機制，氧化應(yīng)激反應(yīng)生成的大量氧、羥自由基會引起心肌細胞組織成分發(fā)生氧化反應(yīng)，使細胞結(jié)構(gòu)和功能遭到破壞[6]。而插管、拔管操作作為一種應(yīng)激源，對患者血流動力學(xué)改變以及應(yīng)激反應(yīng)有促進作用。

咪達唑侖與右美托咪定均為臨床上應(yīng)用廣泛的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，咪達唑侖的鎮(zhèn)靜效果顯著，但鎮(zhèn)痛效果有限，且可能造成患者呼吸抑制[7]；右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體（α2-AR）激動劑，具有高效穩(wěn)定鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感作用[8]。何慶標等[9]指出，在冠心病非心臟手術(shù)麻醉誘導(dǎo)前靜脈輸注右美托咪定可有效抑制患者氣管插管時應(yīng)激反應(yīng)，降低心血管不良反應(yīng)率。本研究結(jié)果顯示，研究組患者T1、T2時HR、SBP、DBP、E、NE、Cor水平均明顯低于對照組，表明咪達唑侖與右美托咪定能夠有效控制冠心病非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期血流動力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)水平。探究其原因認為，咪達唑侖能夠發(fā)揮良好鎮(zhèn)靜、肌松作用，提高氣管插管治療效果，右美托咪定可激活α2-AR的負反饋調(diào)節(jié)機制，抑制中樞神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)細胞釋放NE，并通過激活α2-AR促進神經(jīng)節(jié)后交感神經(jīng)細胞膜超極化，減少E釋放，降低交感神經(jīng)活性，同時抑制促腎上腺皮質(zhì)激素分泌，從而降低血清Cor水平；患者應(yīng)激水平得到控制后，HR、SBP、DBP等血流動力學(xué)指標也會隨之穩(wěn)定。本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組不良事件總發(fā)生率明顯低于對照組，這可能與右美托咪定與咪達唑侖聯(lián)合使用時能夠發(fā)揮很好協(xié)同作用相關(guān)。

綜上所述，咪達唑侖與右美托咪定輔助麻醉誘導(dǎo)有利于減輕冠心病非心臟手術(shù)患者應(yīng)激水平，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少心血管不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。