張益?zhèn)?，?暉，劉佳靜，嚴(yán)年文，黃燕蘋，楊 洋

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州350004）

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是指發(fā)生于腦卒中后出現(xiàn)的情感障礙綜合征，是卒中后常見的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為一系列抑郁癥狀，常伴有軀體癥狀［1］。PSD可發(fā)生于卒中病程的任何時(shí)期，如未及時(shí)干預(yù)治療，將在一定程度上影響患者的康復(fù)，與卒中的不良預(yù)后密切相關(guān)。因此對(duì)卒中患者缺損神經(jīng)功能康復(fù)治療的同時(shí)，也應(yīng)關(guān)注對(duì)PSD的及時(shí)識(shí)別和有效治療，這對(duì)促進(jìn)患者卒中后身心康復(fù)具有重要意義。我們以傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的針刺治療為切入點(diǎn)，以期探討針刺治療PSD的療效及其機(jī)制。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》［2］，抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）》［3］。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②卒中后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)抑郁癥狀者；③漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評(píng)分［4］≥8分；④年齡45～85歲；⑤自愿簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往有精神疾病史和嚴(yán)重抑郁癥病史者，或近2周內(nèi)服用相關(guān)抗抑郁藥物者；②合并有癡呆或嚴(yán)重失語者；③合并有血液、心、肺系統(tǒng)等疾病及嚴(yán)重肝腎功不全者。

1.4 中止脫落標(biāo)準(zhǔn) ①治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)、不良事件或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者；②依從性差，不按要求配合者；③治療中途要求退出者。

1.5 一般資料 選取2018年1月—2020年12月于本院神經(jīng)內(nèi)科住院及門診就診PSD患者82例，采用隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組各41名。對(duì)照組男27例，女14例，年齡（65.24±8.92）歲，病程（12.00±1.90）d。觀察組男26例，女15例，年齡（64.22±8.62）歲，病程（13.00±1.10）d。2組年齡、性別和病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》［2］予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、控制血壓和血糖、改善循環(huán)、脫水減輕腦水腫、補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療?？诜魍∧z囊（禮來蘇州制藥有限公司），每次20 mg，每日1次，療程4周。

2.1.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療。取穴：人中、百會(huì)、雙側(cè)合谷、雙側(cè)太沖、雙側(cè)神門、雙側(cè)內(nèi)關(guān)。采用平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針30 min，每日1次，每周6次，療程4周。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 血清指標(biāo)檢測(cè) 檢測(cè)治療前后血清白介素-1（interleukin-1，IL-1）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）的含量。

2.2.2 量表評(píng)分 評(píng)估治療前后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分［5］、HAMD評(píng)分［4］。

2.2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《精神科評(píng)定量表手冊(cè)》［4］擬定。①痊愈：HAMD評(píng)分減少率＞75%；②顯效：HAMD評(píng)分減少率＞50%且≤75%；③有效：HAMD評(píng)分減少率＞25%且≤50%；④無效：HAMD評(píng)分減少率≤25%。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較

3.2 2組治療前后血清檢測(cè)指標(biāo)比較 見表2。

表2 2組治療前后血清檢測(cè)指標(biāo)比較（±s）ng／mL

表2 2組治療前后血清檢測(cè)指標(biāo)比較（±s）ng／mL

注：與治療前比較，1）P＜0.01；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。

IL-1IL-6TNF-αBDNF 26.80±8.0322.64±3.0824.99±3.6422.01±2.3311.00±3.131）15.79±8.1923.73±6.894.17±3.041）2）19.55±7.222）13.83±3.701）11.16±5.2124.39±3.1710.87±3.411）2）13.53±5.202）組別例數(shù)對(duì)照組41觀察組41治療前治療后差 值治療前治療后差 值9.83±2.211）12.81±3.4122.64±4.127.52±2.281）2）15.12±5.112）38.72±2.851）16.72±2.4922.18±2.3143.75±3.611）2）21.57±3.542）

3.3 2組治療前后NIHSS、HAMD評(píng)分比較 見表3。

表3 2組治療前后NIHSS、HAMD評(píng)分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1）P＜0.01；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。

HAMD評(píng)分24.28±2.3314.23±2.421）10.05±3.7824.48±2.7512.67±2.271）2）11.81±3.952）組別例數(shù)對(duì)照組41觀察組41治療前治療后差 值治療前治療后差 值NIHSS評(píng)分7.98±1.605.22±2.861）3.05±1.367.73±1.303.19±1.381）2）4.79±1.032）

4 討論

BDNF是神經(jīng)營養(yǎng)家族中的重要成員，能增強(qiáng)突觸聯(lián)系，影響神經(jīng)元的可塑性和神經(jīng)遞質(zhì)的合成，對(duì)神經(jīng)元的生長(zhǎng)、分化及損傷后修復(fù)具有重要作用。有研究表明，BDNF參與卒中后神經(jīng)元的修復(fù)，是神經(jīng)可塑性的分子標(biāo)記物，與PSD關(guān)系密切［6］。腦卒中后多種因素參與再灌注損傷過程，其中炎性反應(yīng)是再灌注損傷的主要原因之一。參與構(gòu)成血腦屏障的星形膠質(zhì)細(xì)胞，其受到缺血刺激后誘導(dǎo)產(chǎn)生了大量炎性因子，包括NF-κB、TNF-α、白介素等，這些炎性細(xì)胞因子的大量合成和分泌導(dǎo)致了損傷進(jìn)一步加重，并在PSD的發(fā)病過程中起了重要作用，可作為評(píng)價(jià)PSD抑郁程度的客觀指標(biāo)［7-9］。

臨床上西醫(yī)治療PSD以使用抗抑郁藥為主，但這些抗抑郁藥物起效緩慢，治療周期長(zhǎng)，且伴有明顯的副作用，如腹瀉、惡心、頭痛、睡眠異常、性功能障礙等，常使患者不能耐受，給臨床治療帶來困難，因此很多學(xué)者希望能從傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，尋找更加安全、有效的治療方法。針刺療法作為我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的一種獨(dú)特療法，其具有廣泛的適應(yīng)性，經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便，無明顯副作用，成為目前探討治療PSD的關(guān)注點(diǎn)之一。

從中醫(yī)學(xué)角度，PSD是中風(fēng)后出現(xiàn)郁郁寡歡、情緒低落等癥狀，歸屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“郁證”范疇。中風(fēng)病位在心、腦，而心、腦主思維、精神以及情志活動(dòng)，因此在臨床上醫(yī)家對(duì)于神志方面的疾病通常會(huì)采取心腦同治的方法。PSD是在陰陽失調(diào)、氣血逆亂的中風(fēng)病變基礎(chǔ)上，因風(fēng)、火、痰、瘀互結(jié)致肝郁氣滯、神明失展而發(fā)?。?0］，故我們確立PSD的治法為“醒腦開竅、解郁安神”。本研究穴位選擇上取百會(huì)和人中為醒腦開竅法的主穴，并配伍手厥陰和手少陰經(jīng)的神門、內(nèi)關(guān)穴，以及合谷、太沖達(dá)到疏肝解郁、寧心安神之效。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后IL-1、IL-6、TNF-α濃度較對(duì)照組明顯降低，BDNF濃度明顯提高，提示針刺治療基于炎性損傷修復(fù)，提高神經(jīng)可塑性，進(jìn)而改善患者的抑郁癥狀。觀察組治療后NIHSS、HAMD評(píng)分較對(duì)照組明顯降低，提示針刺可改善患者神經(jīng)功能缺損程度和抑郁癥狀。觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，針刺治療PSD療效肯定，隨著抑郁癥狀的改善，患者神經(jīng)功能也改善，而神經(jīng)功能的改善也進(jìn)一步緩解患者的抑郁癥狀，這提示我們，對(duì)卒中后抑郁癥狀的有效干預(yù)治療，可以進(jìn)一步促進(jìn)患者神經(jīng)功能的康復(fù)，這將是腦卒中康復(fù)治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。

綜上所述，本研究結(jié)果提示針刺治療PSD的療效肯定，其可能是通過降低相關(guān)炎性細(xì)胞因子和提高神經(jīng)營養(yǎng)因子水平，發(fā)揮神經(jīng)可塑性促進(jìn)炎性損傷修復(fù)來改善PSD患者的抑郁狀態(tài)。同時(shí)改善神經(jīng)功能缺損癥狀，進(jìn)一步促進(jìn)卒中患者的康復(fù)。