楊柳媛，許陸達，林 歡，黃蘇萍

（福建中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合研究院，福建 福州350122）

《證治要訣·消癉》“三消久之，精血既虧，或目無所見，或手足偏廢，如風(fēng)疾”，消渴后期陰血虧虛，瘀阻經(jīng)絡(luò)，易并發(fā)中風(fēng)。消渴并發(fā)中風(fēng)是消渴血瘀證之一，臨床上可見多飲多食多尿、消瘦、口眼歪斜、肢體偏癱等癥。中醫(yī)藥在消渴合并中風(fēng)的治療上具有一定的優(yōu)勢［1-2］。許仕納出身于中醫(yī)世家，從1969年起從事中醫(yī)臨床工作，系國家首批名老中醫(yī)藥專家，原福建中醫(yī)學(xué)院院長俞長榮教授學(xué)術(shù)繼承人，曾獲全國首屆中醫(yī)藥傳承高徒獎。近年來，致力于運用中醫(yī)中藥診治糖尿病、心腦血管病和腫瘤疾病，在消渴并發(fā)中風(fēng)的治療上積有豐富的經(jīng)驗。

1 病因病機

1.1 病因 《素問·通評虛實論》“凡治消癉，仆擊，偏枯，痿厥，氣滿發(fā)逆，甘肥貴人，則膏粱之疾也?！痹S老認為，消渴并發(fā)中風(fēng)病因可歸結(jié)為三大方面：先天稟賦不足、飲食不節(jié)以及年老機能衰退?，F(xiàn)代研究也證實糖尿病流行病學(xué)增長與人口老齡化、遺傳及肥胖率提高相關(guān)［3］。

1.2 病機 許老在消渴并發(fā)中風(fēng)的病機上有獨到的見解，他認為消渴合并中風(fēng)病位在脾、肝，與心、腎關(guān)系密切，主要的病機為脾精流失、肝陰虧虛、瘀阻經(jīng)絡(luò)，屬本虛標實之證。

消渴初期，病位在心，患者常見心、胃實熱之證。張子和曰：火燔木為炭、煉金為汁、煎海為鹽。心為君火，心火亢盛，于上則消肺而渴，于中則消胃而饑，于下則消腎而尿頻，于外消則筋骨而瘦。心火擾動日久，耗傷陰液，火不生土故脾弱，脾弱則無力輸布津液、脾精流失、下泄膀胱，故可見尿多、尿甜。脾虛日久，氣血生化不足，肝陰虧虛。脾虛生痰、肝虛生風(fēng)、久病成瘀，消渴后期易夾雜風(fēng)痰瘀。肝脾兩虛，氣血生化不足、運行不利，肌膚經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，加之肝風(fēng)挾痰，瘀阻經(jīng)絡(luò)，引發(fā)中風(fēng)，出現(xiàn)口眼歪斜、肢體偏癱等癥。消渴并發(fā)中風(fēng)日久，肝脾虧虛累及腎，終致陰陽俱虛。許老認為消渴并發(fā)中風(fēng)呈虛實夾雜，在六經(jīng)辨證上多屬厥陰證。

許老擅長用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識來闡述病機，深入淺出又極具特色。許老認為，消渴并發(fā)中風(fēng)乃“外周高糖，內(nèi)臟缺糖”?！皟?nèi)臟缺糖”指脾精流失、肝脾陰虛。“外周高糖”乃心火擾動導(dǎo)致的心胃熱證。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度，“外周高糖”可體現(xiàn)為血糖高，以及外周神經(jīng)、血管病變導(dǎo)致的皮膚瘙癢、麻痹、潰爛等；“內(nèi)臟缺糖”則對應(yīng)神經(jīng)、血液循環(huán)和消化等多系統(tǒng)的功能損害，以及心、腦、胰、腎多臟器的損傷。血糖是飲食所化之精微，在脾的運化下，入骨髓、滋養(yǎng)五臟及筋骨。脾屬土，對應(yīng)五味中的“甘”，脾臟虧損、無力輸布，致脾精流失、下泄膀胱，故血糖從尿液排出、尿中甜味。許老認為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中胰島素相對或絕對缺乏導(dǎo)致的肝糖原和肌糖原合成不足是脾精流失的表現(xiàn)。消渴并發(fā)中風(fēng)患者常心火擾動，出現(xiàn)心煩、口苦、口干、多汗、失眠、易怒等癥，此與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)血糖不穩(wěn)、波動較大密切相關(guān)。此外，消渴并發(fā)中風(fēng)患者常見“瘀”和“徵結(jié)之證”，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的胰島細胞損害密切相關(guān)。

2 治 療

2.1 治療原則 消渴并發(fā)中風(fēng)基本治療原則是斂脾精、補肝陰、活血通絡(luò)，兼顧清心補腎、化痰。斂脾精、補肝陰以“補內(nèi)臟之缺糖”，清心火以“降外周之高糖”。消渴并發(fā)中風(fēng)患者燥熱傷陰，日久肝脾俱虛，痰濁、肝風(fēng)生成，故應(yīng)健脾補肝。氣血生化不足，瘀阻經(jīng)絡(luò)，筋脈失養(yǎng)，故應(yīng)配合活血通絡(luò)之法。

2.2 基礎(chǔ)用藥 許老治療消渴并發(fā)中風(fēng)重用補陰、通絡(luò)和祛風(fēng)藥對。補陰藥對：蒼術(shù)-黃芪為脾臟代表藥物，斂脾精、健脾補陰；烏梅-僵蠶為肝臟代表藥，補肝且防肝燥生風(fēng)；黃連-生地黃為心臟代表藥物，清心火滋心陰。通絡(luò)藥對：川芎、地龍和桂枝，活血通絡(luò)，改善肌膚經(jīng)脈失于濡養(yǎng)所致的中風(fēng)諸證。祛風(fēng)藥對：制鱉甲、生地黃和干姜，可補益肝腎，潤燥熄風(fēng)，搜風(fēng)剔邪。

依病情常選用補肝益腎和活血通絡(luò)的方劑，如活血祛風(fēng)通絡(luò)方劑補陽還五湯、防己地黃湯；補肝健脾方藥一貫煎、祝氏降糖方等。補陽還五湯中重生黃芪，大補脾氣，氣旺則血行，瘀去絡(luò)通，為君藥；當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花活血祛瘀；地龍通經(jīng)活絡(luò)。防己地黃湯中重用生地黃滋補真陰；防己搜經(jīng)絡(luò)之風(fēng)，兼可清熱；防風(fēng)、桂枝調(diào)和營衛(wèi)。一貫煎方中重用生地黃滋陰；當(dāng)歸、枸杞養(yǎng)血滋陰柔肝；北沙參、麥冬養(yǎng)陰生津；川楝子疏肝泄熱。祝諶于降糖方中，黃芪配生地黃、蒼術(shù)配元參，滋陰清熱、補益肝脾；葛根配丹參，活血化瘀。

2.3 隨證加減 患者消渴癥狀重、血糖波動不穩(wěn)者，應(yīng)注重清心火，可重用黃連或加用白虎加人參湯。二便不調(diào)者，為防邪熱內(nèi)積、病情加重，應(yīng)兼顧通調(diào)二便。大便排出不暢應(yīng)攻下救陰或溫陽通腑，如增液承氣湯、附子瀉心湯；大便溏，則脾虛運化無力，應(yīng)健脾溫陽，如桂附理中湯。虛煩失眠者，應(yīng)清熱除煩、養(yǎng)血安神，如酸棗仁湯。患者痰濁較重者，加用半夏瀉心湯或小半夏湯。臨床上消渴合并中風(fēng)常三焦俱病，不易劃清，故應(yīng)著眼于于“證”，辨而治之，立法遣方不囿于三消。

3 驗案舉隅

陳某秋，男，70歲，2018年9月8日初診。主訴糖尿病史20余年，中風(fēng)2年余。近期自測空腹血糖（FBG）7.1mmol／L，餐后2 h血糖12.5mmol／L，2016年8月8日于福建省立醫(yī)院測糖化血紅蛋白（HbA1c）7.8%，規(guī)律服用二甲雙胍（0.25g，每日3次）。既往多發(fā)椎間盤突出、主動脈粥樣硬化、主動脈瓣回聲增強伴反流、左室舒張功能降低。現(xiàn)病史：下肢麻木、右上肢麻木，胸悶，鼻塞，咳少量白痰，心煩，多汗。消瘦，口干口苦，食乏味，眠差。大便二三日一行，不暢、不干。夜尿4次，暢。舌紅苔白夾黃，脈弦。西醫(yī)診斷：糖尿病、腦梗塞；中醫(yī)診斷：消渴病并發(fā)中風(fēng)。處方：熟附子（先煎）、制大黃、細辛、黃連、生地黃、蒼術(shù)、黃芪、制鱉甲（先煎）、地龍干、川芎、桂枝、枳實、白術(shù)、甘草、生姜、棗。

二診（2018年9月22日）FBG 6.3mmol／L，便秘緩解，質(zhì)軟、1次／d。偶有頭暈，右上肢麻木、下肢麻木，胸悶，偶有咳嗽、少量白痰、不易咳出。乏力，易汗出，無畏寒。夜口干、口苦，食欲差、口淡無味，眠可。夜尿4～5次。舌淡苔白夾黃、膩，脈細弦緩。處方：熟附子（先煎）、制大黃、細辛、黃連、生地黃、蒼術(shù)、黃芪、制鱉甲（先煎）、烏梅、僵蠶、枳實、白術(shù)、桂枝、甘草、生姜、棗。

三診（2018年9月29日）FBG 5.9mmol／L，偶有頭暈，右上、下肢麻木，胸悶堵塞感、氣短，咽痰阻感、痰少、黏、難咯、色白夾黃，夜臥明顯。鼻塞，涕多、白、稀。乏力，微畏寒，汗多?？诳?、微干、口中黏膩，納差，喜溫飲，眠可。大便軟，1～2次／d，暢。夜尿3～4次，量適中，色偏黃，暢。舌紅，苔白夾黃膩，脈細弦郁。處方：桂枝、熟附子（先煎）、干姜、白術(shù)、黃連、半夏、黨參、川芎、地龍干、黃芪、制鱉甲（先煎）、甘草、生姜、棗。

四診（2018年10月13日）FBG 6.1mmol／L。右上肢、下肢麻木緩解，頭暈改善，胸悶堵塞感和咽阻感改善，偶有咳痰流涕，偶有乏力、汗出。口苦、微干、口黏，納差，喜溫飲，眠可。大便每日1～2次，軟、暢、便后乏力。夜尿4次，暢、色白。舌淡瘀斑苔白；脈細虛弦郁。處方：防風(fēng)、防己、桂枝、生地黃、黃連、黃芪、制鱉甲、熟附子（先煎）、白術(shù)、川芎（先煎）、半夏、生姜、茯苓、僵蠶、甘草、棗。

按：患者初診心煩口渴多汗、消渴癥狀重、血糖較高，乃心火擾動之故，伴飲食睡眠二便失調(diào)，故補肝健脾、活血通絡(luò)之余應(yīng)著重清心火，“降外周之高糖，補內(nèi)臟之缺糖”，同時調(diào)節(jié)睡眠及二便。蒼術(shù)-黃芪乃補脾藥對，斂脾精、補脾陰，枳術(shù)散健脾益氣；桂枝、地龍、川芎是通絡(luò)藥對，溫通經(jīng)脈、活血通絡(luò)，對中風(fēng)腦血管阻塞效佳；方中重用黃連，黃連-生地黃藥對清心火、滋心陰；患者大便不暢，故大黃附子細辛湯溫里散寒，通便止痛以防積熱，枳術(shù)散亦可推動大便排出。鱉甲-黃芪藥對是許老常用補虛藥對，用于慢性疾病或年老體衰者，此外鱉甲還有祛風(fēng)通絡(luò)之效。服藥后患者心煩、口干有所改善，血糖有所下降，大便改善。二診加用烏梅-僵蠶藥對補肝祛風(fēng)，防肝燥生風(fēng)。三診患者血糖較為穩(wěn)定，睡眠排便情況較初診前大為改善?；颊呖梢娭薪蛊ψC、痰濁內(nèi)生，故采用半夏瀉心湯以滌痰消痞，桂附理中湯以溫中健脾益氣，健脾以防痰生。四診患者血糖穩(wěn)定，較治療前大為改善。施以防己地黃湯，滋陰、祛風(fēng)、通絡(luò)?；颊弑侨髑逄?、咳白痰，故加用小半夏湯化痰散飲。

4 總 語

許老治療消渴并發(fā)中風(fēng)，多從脾、肝二臟入手“補內(nèi)臟之缺糖”，斂脾精，健脾補肝，同時活血通絡(luò)祛風(fēng)。兼顧清心火以“降外周之高糖”。此外，應(yīng)注重患者睡眠、二便情況，以防邪熱內(nèi)積。