奉 婷，唐榮珍（通訊作者），孫 穎，杜恒健，楊菁玉

（四川省醫(yī)學科學院＜四川省人民醫(yī)院老年科＞ 四川 成都 610072）

隨著全球老齡化的發(fā)展，到2050年60歲以上的老齡人口將占總人口的21%。老年人醫(yī)院感染發(fā)生率高，對醫(yī)療服務的需求也越來越大，一旦發(fā)生多重耐藥菌（MDROs）感染，會增加病死率，加重經(jīng)濟負擔。老年人均患有2～3種疾病[1],本研究把合并六種常見慢性病的MDROs感染老年患者作為研究對象，分析其住院費用構成，以期對家庭疾病經(jīng)濟負擔及醫(yī)院感染防控措施的制定提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇四川省人民醫(yī)院2019年6月1日—2020年5月31日住院的老年MDROs相關感染患者361例。按照病例匹配原則，最終篩選出120例作為MDROs醫(yī)院感染病例組，按1:1比例配對選出120例非醫(yī)院感染老年患者作為對照組。納入標準：年齡≥65歲、醫(yī)院感染MDROs的患者。排除條件：入住重癥監(jiān)護室、外科手術、死亡病例。配對條件：性別相同，年齡相差≤5歲，住院科室相同，基礎疾病相近，主要診斷相同。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 檢測目標

MDROs菌種類：產(chǎn)超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）細菌，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），耐碳青酶稀類腸桿菌科細菌（CRE），耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CRAB），耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CRPA）。同一患者相同部位分離的相同菌株不重復計數(shù)。

1.3 研究方法

查閱患者住院病例資料，收集一般情況、基礎疾病、醫(yī)院感染的病原菌種類等數(shù)據(jù)。慢性疾病如高血壓、糖尿病、腦梗死、缺血性心臟病、慢性阻塞性肺病、惡性腫瘤的診斷，按照WHO《疾病和有關健康問題的國家統(tǒng)計分類》（ICD-10）診斷標準對患者進行分類。醫(yī)院感染診斷標準根據(jù)2001年《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》診斷。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布且方差齊的計量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25,P75）]表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 MDROs檢出情況

按篩選條件選出MDROs相關感染病例361例。以ESBLs腸桿菌科細菌為主共檢出174例，占所有MDROs的48.75%，其中ESBLs Eco 26.87%，ESBLs Kpn 18.01%，ESBLs Pmi 2.22%，ESBLs Kox 1.66%。其余菌株構成比依次為CRAB 19.94%，CRPA 14.96%，CRE 8.86%，MRSA 7.48%。

2.2 兩組基本資料比較

按配對條件共選出病例240例，其中120例作為MDROs醫(yī)院感染病例組，120例為對照組。病例組中肺部感染者有57例，尿路感染26例，血流感染16例，腹腔感染14例，皮膚軟組織感染7例。兩組在年齡、性別、感染部位、基礎慢性疾病及合并慢性疾病種數(shù)等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組MDROs相關感染患者基本信息比較

2.3 兩組住院費用比較

病例組與對照組住院直接經(jīng)濟損失的總費用中位數(shù)分別為38 848元和23 171元，每例MDROs醫(yī)院感染病例多支出15 677元，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。除影像學診斷費、中成藥中草藥和醫(yī)療服務費以外，其他類別費用差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 MDROs感染病例組與對照組患者住院費用比較（元）

2.4 合并慢性基礎疾病數(shù)量的住院費用情況

病例組合并不同慢病數(shù)量的總費用、藥品費與對照組相比差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；除了合并5～6種慢病的藥占比與對照組相比無統(tǒng)計學差異外，其余慢病數(shù)量的藥占比差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 合并不同數(shù)量常見慢病住院費用比較（元）

3.討論

慢性病是全球老人患病的主要特征，也是經(jīng)濟負擔逐漸增加的重要原因。老年患者反復感染、長期臥床、住院時間長、痰液引流不暢、有侵入性操作、反復使用廣譜抗生素等危險因素，使老年人出現(xiàn)耐藥菌定植的機會增加，且容易使耐藥菌從定植菌轉為致病菌，極大地影響了疾病轉歸、增加經(jīng)濟負擔。

本研究結果顯示，MDROs相關感染病原菌中以ESBLs為主，其中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌在所有MDROs中占44.89%。耐碳氫霉稀類病原菌中CRAB、CRPA、CRE占比分別為19.94%、14.96%、8.86%，MRSA占比為7.48%，提示耐碳氫霉稀類病原菌的構成比較既往研究[2]明顯增多，耐藥形勢十分嚴峻。每例MDROs醫(yī)院感染老年患者的總住院費用中位數(shù)增加15 677元。前五位主要費用項目分別為西藥費、實驗室診斷費、抗菌藥物費、治療操作費、影像學診斷費，與國內外文獻報道一致[3-4]。上述費用構成項目也符合內科老年住院患者的特點，老年患者通常一般情況衰弱、行動能力差、醫(yī)源性損傷風險大，他們更愿意選擇相對保守的藥物治療，減少轉運外出檢查或手術操作的風險，因此藥品費和實驗室診斷費占所有住院費用的主導。

老年人是慢性共病的主要人群，患2種及以上慢性病的老年患者占90%以上[1,5]。但目前關于老年感染患者經(jīng)濟負擔的研究往往未將共病因素考慮在內。本研究將慢性病納入統(tǒng)計因素，顯示每例合并1～2種慢病的MDROs醫(yī)院感染患者比未發(fā)生醫(yī)院感染患者藥占比多5.33%，合并3～4種慢病的病例組藥占比多7.18%，合并5～6種慢病的病例組患者藥占比多0.70%。提示隨著慢病數(shù)量增多，可能引起病原菌定植、耐藥菌篩選數(shù)量增多，同時病例組患者病情加重、合并癥增加，使藥品費及藥占比明顯增加。但如果患者基礎慢病種數(shù)進一步增加，基礎用藥種類更多、更復雜。復雜共病（3種或3種以上）的老年患者多重用藥情況明顯增加，這種多重用藥因素導致兩組間藥品費、藥占比越接近。除了與多種慢性基礎疾病有關以外，MODRs感染患者通常病情危重，治療難度大，需要聯(lián)合用藥、增大劑量、延長療程，同時醫(yī)療相關的檢驗、檢查更為密切，進一步導致住院費用大幅增加。

綜上所述，多重耐藥菌引發(fā)的感染是臨床防治工作的難題，還會使老年患者原本罹患的慢性疾病加重，甚至導致多器官功能衰竭，增加治療費及病死率。加強手衛(wèi)生、醫(yī)院環(huán)境清潔和消毒防止交叉感染，合理使用抗生素減少多重耐藥菌的篩選[6]等綜合性干預措施需要采取，以降低老年患者MODRs感染率和沉重的經(jīng)濟負擔。