張穎山

（安陸市普愛醫(yī)院<安陸市人民醫(yī)院>麻醉科 湖北 安陸 432600）

直腸癌屬于高發(fā)性消化系統(tǒng)惡性腫瘤，近年來在人們飲食及生活方式巨大變化的背景下，該病的發(fā)病率呈逐年升高趨勢。直腸癌根治術(shù)是治療該病的一種有效手段，可徹底清除腫瘤，延長患者生存周期，改善其生活質(zhì)量，而術(shù)中麻醉是良好手術(shù)效果的保障。目前在手術(shù)中應(yīng)用率較高的為全身麻醉，麻醉效果良好，但在術(shù)后麻醉恢復(fù)方面效果不佳，較大的麻醉藥物用量，容易引起相關(guān)不良反應(yīng)。硬膜外麻醉是通過阻斷交感神經(jīng)沖動傳導(dǎo)和抑制應(yīng)激反應(yīng)傳導(dǎo)信號發(fā)揮麻醉效果。有研究顯示[1]，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉，可提高麻醉效果，減少麻醉藥物用量，提高麻醉的有效性及安全性。本次研究以2018年3月—2020年3月時段內(nèi)直腸癌根治術(shù)中患者98例為樣本對象，評估全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉的麻醉效果，總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

納入本院2018年3月—2020年3月時段內(nèi)直腸癌根治術(shù)中患者98例，以麻醉方式的差異性予以分組。研究組49例，29例男性、20例女性，年齡最小32歲，最大80歲，平均（51.42±4.48）歲；體重48.32～76.32 kg，平均（65.45±10.21）kg。對照組49例，男性27例、女性22例；年齡最小34歲，最大82歲，平均（51.75±4.79）歲；體重47.63～77.52 kg，平均（66.25±10.37）kg。兩組基線資料均保持一致在研究范圍中，比較無顯著差異（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：（1）納入患者均經(jīng)臨床診斷確診，無手術(shù)禁忌證；（2）體力狀況KP評分0～2分；（3）預(yù)計(jì)生存時間大于等于3個月；（4）獲得我院倫理委員會支持；（5）事先告知患者及家屬研究內(nèi)容及風(fēng)險性，取得配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心肝腎等功能嚴(yán)重不健全者；（2）意識、認(rèn)知、精神嚴(yán)重障礙者；（3）合并慢性疾病者；（4）凝血機(jī)制異常者；（5）并發(fā)其他惡性腫瘤疾病者；（6）腫瘤出現(xiàn)肝肺轉(zhuǎn)移者；（7）存在手術(shù)禁忌證者；（8）麻醉藥物禁忌證；（9）臨床資料殘缺、無法配合及中途脫離研究者。

1.2 方法

術(shù)前使用常規(guī)藥物，術(shù)前30 min肌肉注射0.5 g阿托品，0.1 g苯巴比妥。研究組實(shí)施全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，于T12-L1進(jìn)行硬膜外穿刺，置管后注入利多卡因溶液2%、4 mL，在硬膜外開腔后進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)，藥物為咪達(dá)唑侖0.03～0.05 mg/kg、羅庫溴銨0.6～0.12 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.3μg/kg、依托咪酯乳劑0.2～0.3μg/kg，靜脈注射完成后氣管插管。維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。麻醉維持：采取靜吸復(fù)合麻醉，鼻腔吸入七氟烷，控制呼氣末濃度為1%～2%，并持續(xù)靜脈泵入丙泊酚每小時4～6 mg/kg、瑞芬太尼每小時0.1～0.2μg/kg，并結(jié)合實(shí)際情況給予順式阿曲庫銨靜脈注射。對照組實(shí)施全身麻醉，具體方法與研究組全身麻醉方法相同。

1.3 觀察指標(biāo)

麻醉效果：麻醉蘇醒時間、拔管時間、認(rèn)知功能評分（采取MMSE簡易精神狀況監(jiān)測量表評估，最高30分，臨界值27分，＞27分表示正常）[3]。

分別于術(shù)后5 min、術(shù)后10 min、術(shù)后20 min、術(shù)后30 min，采取Riker鎮(zhèn)靜-躁動評分量表（SAS）評估，SAS評分共分為7級，1分表示無法喚醒；2分表示非常鎮(zhèn)靜；3分表示保持鎮(zhèn)靜，經(jīng)語言刺激和輕輕晃動可喚醒，服從簡單指令；4分表示保持安靜，容易喚醒，服用指令；5分表示身體躁動或焦慮，經(jīng)言語勸阻后能維持安靜；6分表示非常躁動，需約束性保護(hù)；7分表示危險躁動，企圖拔管或傷害醫(yī)務(wù)人員[4]。

觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生率：惡心嘔吐、心動過速、寒戰(zhàn)、蘇醒延遲等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采取SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果

研究組較對照組麻醉蘇醒時間、拔管時間更短，認(rèn)知功能評分更高（P＜0.05），見表1。

表1 兩組麻醉效果對比（ ± s）

表1 兩組麻醉效果對比（ ± s）

認(rèn)知功能評分/分研究組 49 4.92±1.05 7.91±1.45 29.78±0.85對照組 49 10.04±3.53 13.46±5.12 27.06±1.02 t 9.731 7.300 14.340 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 例數(shù) 麻醉蘇醒時間/min拔管時間/min

2.2 兩組各時間段Riker鎮(zhèn)靜-躁動評分

研究組較對照組術(shù)后10 min、20 min、30 min的SAS評分均更低（P＜0.05），見表2。

表2 各時間段Riker鎮(zhèn)靜-躁動評分對比（ ± s，分）

表2 各時間段Riker鎮(zhèn)靜-躁動評分對比（ ± s，分）

組別 例數(shù) 術(shù)后5 min 術(shù)后10 min 術(shù)后20 min 術(shù)后30 min研究組 49 2.14±0.62 3.05±0.56 3.14±0.74 2.81±0.82對照組 49 2.21±0.54 4.37±0.81 4.63±0.62 4.22±0.61 t 0.595 9.383 10.803 9.657 P 0.552 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率

研究組較對照組不良反應(yīng)發(fā)生率更低（P＜0.05），見表3。

表3 不良反應(yīng)發(fā)生率對比（例）

3.討論

直腸癌為常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤疾病類型之一，其發(fā)生與不規(guī)律飲食習(xí)慣、遺傳、大腸炎性病變等因素有關(guān)。早期無明顯癥狀，僅存在消化不良、大便潛血等表現(xiàn)，隨著疾病持續(xù)進(jìn)展，會逐漸出現(xiàn)便血、腹痛、腹部包塊等情況。通過直腸癌根治術(shù)可切除病灶，控制疾病進(jìn)展，改善患者生存質(zhì)量，而有效麻醉是良好手術(shù)治療效果的保障，患者術(shù)前因疾病因素影響，其身體機(jī)能下降，存在營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂等情況，甚至累及重大器官功能，術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)劇烈，因此選擇有效安全的麻醉方案具有重要的作用[5]。

全身麻醉能廣泛抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并對邊緣皮膚、大腦皮層在中樞發(fā)揮作用，但該麻醉方式術(shù)中易出現(xiàn)生理應(yīng)激反應(yīng)，引起血壓升高、心率異常等情況，甚至出現(xiàn)室性早搏等，同時全身麻醉容易影響患者的呼吸及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，術(shù)后患者神志無法快速恢復(fù)，造成認(rèn)知障礙等[6]。采取硬膜外麻醉，可降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定心率及血壓，同時降低患者心臟負(fù)荷，在一定程度上減少麻醉藥物使用量，減少對患者造成的中樞神經(jīng)損傷，在直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用硬膜外麻醉有效控制患者交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸反應(yīng)，穩(wěn)定血流動力學(xué)，同時有效抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的興奮性，提高皮質(zhì)醇的分泌，從而進(jìn)一步增強(qiáng)麻醉的安全性[7]。本次研究結(jié)果：研究組較對照組麻醉蘇醒時間、拔管時間更短，認(rèn)知功能評分更高，不良反應(yīng)發(fā)生率更低（P＜0.05）；研究組較對照組術(shù)后10 min、20 min、30 min的SAS評分均更低（P＜0.05）。提示：直腸癌根治術(shù)中實(shí)施全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，可縮短患者的蘇醒時間，具有良好的蘇醒期鎮(zhèn)靜效果，同時對患者認(rèn)知功能的影響小，不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性更高[8]。

綜上所述，全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉實(shí)施于直腸癌根治術(shù)中可取得理想的麻醉效果，可降低應(yīng)激反應(yīng)，縮短患者蘇醒及拔管時間，同時發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險低，安全性好，故值得臨床應(yīng)用。