肖 莉，郭鳳芹

（合肥市口腔醫(yī)院<安徽醫(yī)科大學(xué)合肥口腔臨床學(xué)院>牙周科 安徽 合肥 230601）

近年來，臨床遇到前牙牙體缺損的患者越來越多，因影響美觀，患者通常會選擇烤瓷修復(fù)，該類患牙在修復(fù)前，通常需行牙冠延長術(shù)。該手術(shù)是通過暴露外傷折裂牙或殘根等患牙的齦下斷面，或改善過短牙冠、露齦微笑等不美觀現(xiàn)象的手術(shù)方式，可提高患牙的保存率[1]。超聲骨刀近年來廣泛應(yīng)用于口腔各學(xué)科中，如種植外科、牙槽外科以及正頜外科和牙周外科等，其能為手術(shù)提供最高精確性和更大安全性，且能達(dá)到較好組織學(xué)愈合效果。本實驗在前牙牙冠延長術(shù)中借助超聲骨刀去骨，并對其臨床療效和術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行觀察比較，以期為該類手術(shù)選擇更理想的手術(shù)方法。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將2018年1月—2019年12月牙周科收治的需行前牙牙冠延長術(shù)的患者37例共48顆患牙。所有患者均排除系統(tǒng)性疾病，術(shù)前檢查血常規(guī)、血小板及出凝血時間均顯示無異常。手術(shù)患牙需要滿足下列條件：牙冠缺損達(dá)齦下最深處的范圍為1.5～4 mm；牙齒松動度≤1°；x片顯示冠根比例合適。術(shù)前將患牙隨機(jī)分為超聲骨刀治療的實驗組和常規(guī)牙冠延長術(shù)治療的對照組。其中實驗組19例，共25顆患牙；對照組18例，共23顆患牙。術(shù)前與患者進(jìn)行有效的溝通后簽署知情同意書。

1.2 方法

37例患者手術(shù)前先行根管治療完善根充，同時口腔衛(wèi)生宣教及牙周基礎(chǔ)治療以消除牙齦炎癥；術(shù)后6周復(fù)查并做術(shù)前準(zhǔn)備，探測缺損在齦下的位置及缺損范圍，設(shè)計手術(shù)去骨量及齦緣根向復(fù)位的距離，前牙還需考慮術(shù)后齦緣的位置及與鄰牙的協(xié)調(diào)性，雖然不強(qiáng)求兩側(cè)齦緣外形完全對稱，但與鄰牙齦緣的移行是必要的，還要避免出現(xiàn)“黑三角”而影響美觀，綜合以上因素設(shè)計切口。術(shù)前常規(guī)口周消毒，無痛局麻儀局部浸潤麻醉，在患牙唇側(cè)和舌（腭）側(cè)行內(nèi)斜切口，切口距齦緣的距離根據(jù)需要切除齦組織的多少確定，一般切口延伸至相鄰1～2個正常牙，借助骨膜剝離器翻開黏骨膜全厚瓣，充分暴露根周牙槽骨，實驗組采用超聲骨刀（Mectron，意大利）切骨并修整牙槽骨外形；對照組利用高速渦輪機(jī)去骨并修整骨外形，保證去骨后斷緣距牙槽嵴頂?shù)木嚯x在3 mm以上。去骨時要配備冷卻水，骨修整后用生理鹽水沖去殘留骨屑。最后用刮治器刮除根面殘留的牙周膜纖維，修剪齦瓣保證復(fù)位后暴露出斷緣，手術(shù)完成并間斷縫合后置牙周塞治劑。術(shù)后囑患者漱口液含漱，3次/日，每次1 min,口服抗生素3 d，術(shù)后第2 d復(fù)查并記錄疼痛和腫脹發(fā)生情況，通常1周后去除塞治劑拆除縫線，同時臨時冠修復(fù)，6周復(fù)查，6個月后行永久冠修復(fù)。

1.3 觀察記錄指標(biāo)

根據(jù)第3版《牙周病學(xué)》教科書中牙周指標(biāo)檢查方法和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查并記錄[2]，主要指標(biāo)包括術(shù)前、術(shù)后6周及術(shù)后6個月時缺損最深位點處的探診深度（PD）、齦溝出血指數(shù)（SBI）和牙齒松動度（MD），并記錄術(shù)后有無疼痛和腫脹等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

實驗數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，所有患牙臨床指標(biāo)以（）表示，選用t檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異，兩組患牙術(shù)后疼痛和腫脹的發(fā)生率，采用χ2檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 實驗組與對照組患者性別和年齡術(shù)前比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P年齡=0.37＞0.05,P性別=0.67＞0.05），具有可比性。術(shù)前兩組間牙周指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6周及6個月時，兩組患牙SBI、PD均較術(shù)前有顯著改善（P＜0.05），MD與術(shù)前比較無顯著差異（P＞0.05），說明牙齒松動度沒有增大趨勢。組間比較，術(shù)后6周及6月時SBI指標(biāo)改善明顯，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而PD指標(biāo)無顯著性差異（P＞0.05），見表1。

表1 實驗組和對照組手術(shù)前后SBI、PD及MD的變化（ ± s）

表1 實驗組和對照組手術(shù)前后SBI、PD及MD的變化（ ± s）

注：#與術(shù)前比P＜0.05；*與對照組相比P＜0.05。

組別 SBI術(shù)前 術(shù)后6周 術(shù)后6個月實驗組對照組1.55±0.83 1.49±0.84 0.63±0.41#*0.96±0.52#0.64±0.44#*0.92±0.49#組別 PD術(shù)前 術(shù)后6周 術(shù)后6個月實驗組對照組2.81±0.63 2.75±0.68 0.98±0.67#1.12±0.69#0.99±0.64#1.09±0.71#組別 MD術(shù)前 術(shù)后6周 術(shù)后6個月實驗組對照組0.53±0.47 0.56±0.65 0.48±0.59 0.49±0.62 0.54±0.44 0.55±0.52

2.2 術(shù)后第2 d，術(shù)區(qū)發(fā)生疼痛和腫脹7例，其中實驗組2例，對照組5例，兩組比較差異無顯著性（χ2=1.815,P＞0.05），見表2。

表2 兩組患牙術(shù)后2 d牙齦疼痛和腫脹比較（牙）

3.討論

牙冠延長術(shù)主要原理是通過翻瓣并去骨降低牙槽嵴頂和齦緣水平，保持生物學(xué)寬度（biological width, BW）[3]，目前常規(guī)手術(shù)方式是采取翻瓣后高速渦輪球鉆去除牙槽骨，但該術(shù)式存在以下缺陷：（1）易破壞齦乳頭，影響組織愈合及美觀；（2）由于牙根面與牙槽骨顏色相近不易區(qū)分，易損傷牙根面；（3）創(chuàng)傷較大；（4）如術(shù)區(qū)溫度升高影響骨的愈合；（5）止血、清除牙槽骨碎屑能力差，視野不佳；（6）易損傷周圍軟組織。超聲骨刀卻能很好地避免上述這些缺陷，具有常規(guī)去骨器械無法比擬的優(yōu)勢。

本研究牙冠延長術(shù)的對象全是前牙，手術(shù)同時應(yīng)遵循美學(xué)原則：（1）中切牙、側(cè)切牙和尖牙的唇側(cè)齦緣高度略有差別，術(shù)中要作相應(yīng)的骨修整，達(dá)到齦緣位置與鄰牙及同名牙相互協(xié)調(diào)的美觀效果。如不能做到兩側(cè)齦緣外形完全對稱，與鄰牙牙齦的移行是必需的；（2）牙齦乳頭對前牙美觀至關(guān)重要，因此是牙冠延長術(shù)中著重處理部位，手術(shù)盡量保存牙齦乳頭外形[4]。若發(fā)現(xiàn)唇側(cè)骨板或牙齦比較薄，應(yīng)酌情減少去骨量，避免術(shù)后牙齦退縮過多影響前牙美觀。

本研究兩組病例在術(shù)后6周及6個月時PD均較術(shù)前有明顯改善，說明兩種手術(shù)方法均能有效改善缺損位于齦下的患牙斷緣，滿足生物學(xué)寬度，為后期患牙冠修復(fù)提供條件，實驗結(jié)果顯示實驗組改善略優(yōu)于對照組，但統(tǒng)計學(xué)差異不顯著。MD在術(shù)后6周及6個月時與術(shù)前比略有增大趨勢，但變化不顯著，松動變化不大，后期修復(fù)后牙齒功能可以更好。

通常涉及到牙齦翻瓣去骨手術(shù)，都可能發(fā)生疼痛和腫脹，一般于術(shù)后第2～3 d達(dá)高峰，之后呈逐漸減弱趨勢，因此本實驗選擇術(shù)后第2 d復(fù)查并記錄。結(jié)果顯示，術(shù)后第2 d，超聲骨刀的實驗組疼痛和腫脹發(fā)生例數(shù)少于常規(guī)手術(shù)的對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組病例SBI指標(biāo)術(shù)后較術(shù)前有明顯改善，實驗組優(yōu)于對照組，統(tǒng)計學(xué)差異顯著，這些差異可能是實驗組超聲骨刀去骨，視野更清晰，手術(shù)操作范圍小，對軟組織創(chuàng)傷小，手術(shù)更加微創(chuàng)，更有利于組織愈合和后期的菌斑控制，所以SBI及術(shù)后疼痛腫脹的發(fā)生均較低，這可能歸因于超聲骨刀能通過刀頭尖端肉眼無法看到的微幅度震動進(jìn)行工作，去骨更加精確，創(chuàng)面切割更加清晰、整齊，能夠?qū)ΦV化組織實現(xiàn)選擇性切割，易于在狹窄區(qū)和困難角度區(qū)操作[5]，可最大程度避免損壞術(shù)區(qū)周圍神經(jīng)、血管以及軟組織。謝桂英[6]等研究顯示超聲骨刀可減輕重度牙周炎患者牙周翻瓣手術(shù)牙周臨床指標(biāo)，減輕疼痛和腫脹，降低炎癥反應(yīng)，這與本研究結(jié)果相一致。

綜上所述，前牙冠延長術(shù)無論是超聲骨刀還是高速渦輪機(jī)去骨，均能有效暴露缺損達(dá)齦下患牙斷緣，利于后期冠修復(fù)。而超聲骨刀可在手術(shù)時為術(shù)者提供更好可見度、更高精確度，使手術(shù)更加微創(chuàng)，更加安全。本研究對象后續(xù)將繼續(xù)隨訪追蹤，觀察永久修復(fù)后牙周各指標(biāo)的遠(yuǎn)期變化。