舒育飛

（融安縣人民醫(yī)院 廣西 柳州 545400）

超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)（ultrasonic phacoemulsification,UP術(shù)）后多發(fā)角膜內(nèi)皮損傷，當(dāng)損傷內(nèi)皮至某種程度后，角膜內(nèi)皮的代償功能失效，繼發(fā)大泡性角膜病變導(dǎo)致患者失去視物功能。隨著國內(nèi)不斷普及和發(fā)展UP術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥明顯呈升高趨勢，所以積極地開展有關(guān)超聲乳化和內(nèi)皮細(xì)胞損傷的臨床研究尤為重要，而衡量手術(shù)的效果和作用的最佳指標(biāo)就是角膜內(nèi)皮損傷的恢復(fù)時間和程度，可為有關(guān)研究提供確切的科研依據(jù)[1]。為探究UP術(shù)術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)效果，對我院2019年3月—2020年6月300例老年性白內(nèi)障患者實施UP術(shù)，并對其術(shù)后恢復(fù)過程做長期觀察，現(xiàn)將觀察研究結(jié)果報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

入組對象為我院2019年3月—2020年6月診治的300例（300只眼）白內(nèi)障患者，其中男160例（160只眼），女140例（140只眼），年齡50～80歲，平均年齡（72.56±6.65）歲?；A(chǔ)數(shù)據(jù)無顯著差異（P＞0.05），可比較。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前散大瞳孔至少不小于6 mm。（2）角膜完全透明。（3）患者知悉研究內(nèi)容并同意參與研究。（4）前房有足夠深度。（5）晶狀體硬度適宜，不超過四級。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并青光眼、葡萄膜炎。（2）Fuchs角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良和糖尿病等。

1.3 方法

所有手術(shù)均由統(tǒng)一的操作員進行。采用面麻或球周阻滯麻醉，開瞼器，12點行鞏膜隧道切口或角膜透明切口，3點行角膜方向輔助切口。晶狀體前腔內(nèi)連續(xù)注入環(huán)形撕囊，水分離晶狀體核，晶狀體核超聲乳化。自動注射、沖洗和抽吸殘留的晶狀體皮質(zhì)。將可折疊人工晶狀體置入囊袋內(nèi)，取出前房彈性體，手術(shù)完成。術(shù)中使用Niedek CEM-530型超聲乳化器。觀察術(shù)前術(shù)后（1周至半年不等）的恢復(fù)效果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0分析，計量資料以（）表示，行t檢驗。計數(shù)資料以百分率（%）表示，經(jīng)χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

角膜內(nèi)皮細(xì)胞術(shù)前與術(shù)后1周、1個月、2個月相比，細(xì)胞密度顯著降低，細(xì)胞直徑顯著增大（P＜0.05）；角膜內(nèi)皮細(xì)胞術(shù)前與術(shù)后3個月相比，細(xì)胞密度下降不明顯，缺乏顯著差異，細(xì)胞形態(tài)基本恢復(fù)正常，差異不顯著（P＞0.05）；角膜內(nèi)皮細(xì)胞術(shù)前與術(shù)后3個月相比，細(xì)胞密度無顯著下降，細(xì)胞直徑無顯著改變（P＞0.05），見表1。

表1 術(shù)前術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和細(xì)胞直徑對比（ ± s）

表1 術(shù)前術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和細(xì)胞直徑對比（ ± s）

指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1個月細(xì)胞密度/[個·(mm2)-1] 2905.6±272.3 2286.7±489.5 2479.9±276.2細(xì)胞直徑/μm 68.9±3.2 78.9±8.4 74.5±4.2指標(biāo) 術(shù)后2個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月細(xì)胞密度/[個·(mm2)-1] 2281.2±292.3 2967.5±473.4 2593.0±280.1細(xì)胞直徑/μm 77.8±5.0 68.9±6.0 72.3±4.0

3.討論

超聲乳化手術(shù)后最常見的并發(fā)癥是角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷水腫，部分患者手術(shù)成功后角膜無明顯水腫，但是一定程度上損傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞是不可避免的，而當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷嚴(yán)重至某種程度時，可導(dǎo)致角膜失去內(nèi)皮代償功能，進而繼發(fā)大泡性角膜病變[2]。隨著我國不斷普及UP術(shù)，導(dǎo)致角膜水腫并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增加，所以積極開展超聲乳化和角膜內(nèi)皮損傷的臨床研究，對于改進術(shù)式和降低術(shù)后不良風(fēng)險尤為重要[3]。臨床根據(jù)裂隙燈檢查將角膜水腫分為5級，其中0級和1級是分辨角膜是否存在水腫情況，3級則是重度角膜水腫，而經(jīng)過治療3個月后仍舊未能恢復(fù)者則為角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能失代償，則為第4級；這是臨床上為了便于觀察和掌握UP術(shù)后患者的恢復(fù)情況所制定的分級標(biāo)準(zhǔn)，較為實用和可靠[4]?？紤]到雖然國內(nèi)目前廣泛應(yīng)用UP術(shù)，但仍然未普及角膜內(nèi)皮顯微鏡，因此及時借助該分級標(biāo)準(zhǔn)，對角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度進行分級，臨床意義重大。

臨床治療白內(nèi)障有白內(nèi)障囊外切除術(shù)（extracapsular cataract extraction, ECCE）和UP術(shù)等，但UP術(shù)區(qū)別于囊外白內(nèi)障摘除術(shù)，并非通過完整娩出晶狀體核，而是通過超聲去除乳化晶狀體核。有臨床學(xué)者[5]指出，角膜上部受切口影響，是白內(nèi)障囊外摘除術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷和密度降低的主要病灶；又有臨床學(xué)者[6]表明白內(nèi)障摘除術(shù)的后遠(yuǎn)期，由于不再生角膜內(nèi)皮細(xì)胞，只有健康的內(nèi)皮細(xì)胞在角膜中心和下部延伸和擴展，以彌補細(xì)胞缺陷，可出現(xiàn)類似密度降低的改變。而目前臨床上還未明確超聲乳化吸除術(shù)的修復(fù)模式。但許多研究發(fā)現(xiàn)吸除術(shù)的角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷通常在術(shù)后三個月才能基本表現(xiàn)出來，且一般術(shù)后半年，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度就不再下降[7]。而有[8]研究發(fā)現(xiàn)：在吸除術(shù)后3個月時，下角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度的降低明顯高于上角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度的降低，提示吸出指征主要集中在角膜下部，而摘除術(shù)則多因機械性損傷導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞改變部位有一定差異，考慮瞳孔區(qū)為斜面超聲乳化頭的主要范圍，超聲乳化頭尖端斜面主要在前房下部釋放超聲能量。

目前UP術(shù)屬于低風(fēng)險的高效操作，據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計顯示，術(shù)后6個月平均角膜內(nèi)皮細(xì)胞率低于10%，但由于老年白內(nèi)障患者晶核硬度一般較高，角膜內(nèi)皮細(xì)胞能敏銳地感受到損傷，所以UP手術(shù)的關(guān)鍵是減少釋放超聲波能量對角膜內(nèi)皮損傷的影響：（1）降低超聲能量的平均功率，縮短超聲乳化時間。（2）采用后房手術(shù)，在袋內(nèi)乳化，術(shù)中不將超聲乳化枕插入角膜內(nèi)皮層，尤其是眼軸短的患者，操作者應(yīng)多加注意。據(jù)報道，短軸長和長晶狀體乳化時間是角膜內(nèi)皮細(xì)胞損失的高危因素。（3）采用優(yōu)質(zhì)黏彈性劑保護角膜內(nèi)皮?？梢酝瑫r使用離散黏彈性劑和內(nèi)聚黏彈性劑來制造軟殼，在晶狀體乳化和晶狀體囊切開術(shù)中保護角膜內(nèi)皮，同時保持前房的操作空間。更適合眼軸短的老年患者。

本研究結(jié)果顯示：UP術(shù)后完全修復(fù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞大約需要2個月的時間，術(shù)后6個月左右的細(xì)胞密度和形態(tài)幾乎正常，但仍舊未能完全恢復(fù)。有臨床研究報道表明：眼內(nèi)術(shù)后通常角膜細(xì)胞因手術(shù)創(chuàng)傷受到的影響在術(shù)后3個月的時間內(nèi)才能表現(xiàn)出來，而本組研究中，術(shù)后1周便有患者出現(xiàn)超聲乳化術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷的臨床表現(xiàn)，術(shù)后1月也有表現(xiàn)，術(shù)后2個月時損傷表現(xiàn)尤其明顯?？紤]為超聲乳化治療需要動用超聲波技術(shù)，相較于其他手術(shù)創(chuàng)傷而言對組織的創(chuàng)傷性更強。有學(xué)者[9]臨床報道研究中與我院展開相似研究，對比了UP術(shù)后3個月的臨床情況，角膜內(nèi)皮細(xì)胞同樣呈現(xiàn)細(xì)胞密度明顯降低和細(xì)胞形態(tài)明顯增大等趨勢，與本研究結(jié)果相吻合。

由此可以得出結(jié)論：術(shù)后2個月是角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷最嚴(yán)重的時期，而術(shù)后3個月?lián)p傷情況基本復(fù)原，術(shù)后6個月細(xì)胞密度和形態(tài)基本恢復(fù)如初，但仍然與術(shù)前水平有所差距，由此可以總結(jié)出吸除術(shù)后恢復(fù)規(guī)律，基本在術(shù)后兩個月內(nèi)頻繁出現(xiàn)，術(shù)后3個月基本就會恢復(fù)，并且在術(shù)后半年后均無再次出現(xiàn)細(xì)胞損傷的表現(xiàn)，由此看來只需不斷精進操作技術(shù)，降低角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷率，積極做好術(shù)前術(shù)后檢查工作，就可在合理范圍內(nèi)積極地提高手術(shù)效果。

綜上所述，行UP術(shù)后，第2個月的角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷最為嚴(yán)重，到第3個月的時候已經(jīng)基本完成細(xì)胞修復(fù)，術(shù)后3個月細(xì)胞形態(tài)基本恢復(fù)如初。