李紫薇

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇 徐州 221000）

髖關(guān)節(jié)疾病是臨床常見的骨科疾病類型，除了保守治療達(dá)到緩解癥狀的目的之外，臨床大多選擇髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行徹底治療，隨著髖關(guān)節(jié)疾病的發(fā)病率逐年增高，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用也越來越廣泛[1]。麻醉主要包括全身麻醉、局部麻醉等，麻醉醫(yī)師需要根據(jù)每位患者不同的病情、不同的體質(zhì)、不同的手術(shù)方案合理選擇麻醉藥物、麻醉區(qū)域和麻醉深度等，目的在于保障手術(shù)順利進(jìn)行的同時(shí)減少麻醉帶來的并發(fā)癥反應(yīng)。隨著快速康復(fù)理念在臨床的推廣適用，鎮(zhèn)痛為主的區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉的應(yīng)用優(yōu)勢逐漸凸顯出來，但術(shù)后睡眠、肌肉功能、關(guān)節(jié)功能、神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的并發(fā)癥仍然是阻礙患者早期康復(fù)的重要因素，右美托咪定屬于α2-受體激動劑，具有抗交感、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的藥理作用[2]。右美托咪定的半衰期短，消除半衰期是2 h，而分布半衰期僅為6 min，用于手術(shù)麻醉，具有抑制血漿兒茶酚胺，穩(wěn)定血流動力學(xué)的作用；右美托咪定作用位點(diǎn)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周交感神經(jīng)末梢，可抑制去甲腎上腺素釋放，發(fā)揮抗交感興奮、抗焦慮等效用。因此右美托咪定結(jié)合常規(guī)局麻藥物能夠進(jìn)一步提高鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)改善患者的術(shù)后情況。本次研究分析了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因藥物行連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯麻醉的具體作用，現(xiàn)進(jìn)行如下報(bào)告。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2020年1月于我院治療并實(shí)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的60例患者的臨床資料，根據(jù)鎮(zhèn)痛方式的不同將患者分為每組各30例的對照組與實(shí)驗(yàn)組。對照組中有男性17例、女性13例；年齡最小35歲、年齡最大78歲，平均年齡為（57.18±2.45）歲；實(shí)驗(yàn)組有男性15例、女性15例，年齡最小32歲、年齡最大77歲，平均年齡為（56.97±2.62）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均在骨折后及時(shí)進(jìn)行CT診斷檢查；確定無手術(shù)禁忌證后進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[3]；患者及其家屬配合本院研究工作；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期女性；中途退出者、轉(zhuǎn)院患者；合并全身骨折患者；合并感染性疾病患者；麻醉藥物過敏患者；合并惡性腫瘤患者。兩組患者的年齡、性別等一般資料對比無顯著性差異（P＞0.05），分組對比具有可行性。本次研究經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2 方法

在進(jìn)行手術(shù)之前所有患者確定無嚴(yán)重禁忌后建立常規(guī)的靜脈通道，并對患者的心率和血壓進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，患側(cè)向上側(cè)臥，取兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線與脊柱棘突連線的交點(diǎn)，向患側(cè)旁開4～5 cm為預(yù)穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾。采用彩色多普勒超聲設(shè)備掃描預(yù)穿刺點(diǎn)附近，超聲影像下可見穿刺針經(jīng)L3～4橫突間隙到達(dá)腰大肌，繼續(xù)緩慢進(jìn)針接近腰叢神經(jīng)，回抽無血和腦脊液后注入0.375%羅哌卡因?qū)嶒?yàn)劑量5 mL，然后置入導(dǎo)管。置管長度為超過針尖5 cm，在穿刺點(diǎn)外側(cè)5 cm做皮下隧道固定導(dǎo)管。5 min后患者如無不適，回抽導(dǎo)管無血、氣及腦脊液，即通過導(dǎo)管注入0.375%羅哌卡因25 mL。然后丙泊酚1～2 mg/kg，舒芬太尼20μg，羅庫溴銨0.6 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，麻醉維持選擇靜脈泵注丙泊酚2～4 mg/kg。術(shù)中維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。術(shù)畢時(shí)開啟連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛泵，實(shí)驗(yàn)組鎮(zhèn)痛藥液配方為1μg/kg右美托咪定+0.1%羅哌卡因，對照組為0.1%羅哌卡因，背景輸注速度8 mL/h,PCA劑量4 mL，鎖時(shí)30 min，持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h，維持VAS評分≤3分。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對比兩組患者的鎮(zhèn)痛情況，包括神經(jīng)阻滯泵按壓次數(shù)，羅哌卡因用量；（2）對比兩組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、7 d的睡眠情況；（3）對比兩組關(guān)節(jié)功能及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究統(tǒng)計(jì)所得所有相關(guān)數(shù)據(jù)均利用SPSS 20.0軟件來計(jì)算，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（正態(tài)性、方差齊性），P＜0.05表示數(shù)據(jù)對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者的鎮(zhèn)痛情況對比

與對照組比較神經(jīng)阻滯泵按壓次數(shù)及羅哌卡因用量（3.24±0.53）次、（792.24±12.35）mg，實(shí)驗(yàn)組神經(jīng)阻滯泵按壓次數(shù)（1.67±0.46）更少、羅哌卡因（389.25±15.63）mg用量更低（P＜0.05），見表1。

表1 兩組神經(jīng)阻滯泵按壓次數(shù)及羅哌卡因用量比較

2.2 兩組患者的術(shù)后睡眠質(zhì)量對比

兩組術(shù)后1 d的睡眠質(zhì)量對比無顯著差異，但實(shí)驗(yàn)組術(shù)后3 d（8.25±0.22）分和7 d（5.01±1.57）分的睡眠質(zhì)量比對照組（（11.12±0.23）分、（8.84±1.34）分）顯著更高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后睡眠質(zhì)量對比（ ± s，分）

表2 兩組術(shù)后睡眠質(zhì)量對比（ ± s，分）

組別 例數(shù) 術(shù)后1 d/分 術(shù)后3 d/分 術(shù)后7 d/分實(shí)驗(yàn)組 30 1.28±0.12 8.25±0.22 5.01±1.57對照組 30 1.27±0.15 11.12±0.23 8.84±1.34 t 0.285 49.390 10.163 P 0.777 0.000 0.000

2.3 兩組患者的關(guān)節(jié)功能對比

術(shù)后實(shí)驗(yàn)組患肢肌力評分（3.78±0.41）分、髖關(guān)節(jié)最大活動度（28.45±2.33）°和最大屈曲度（75.86±2.45）°比對照組更優(yōu)（（3.36±0.43）分、（25.41±2.35）°、（68.98±2.44）°）（P＜0.05），見表3。

表3 兩組關(guān)節(jié)功能對比（ ± s）

表3 兩組關(guān)節(jié)功能對比（ ± s）

髖關(guān)節(jié)最大屈曲度/°實(shí)驗(yàn)組 30 3.78±0.41 28.45±2.33 75.86±2.45對照組 30 3.36±0.43 25.41±2.35 68.98±2.44 t 3.872 5.032 10.898 P 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù) 肢肌力評分更高/分髖關(guān)節(jié)最大活動度/°

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況對比

實(shí)驗(yàn)組瘙癢、譫妄、惡心嘔吐、感染等不良反應(yīng)發(fā)生2例，發(fā)生率為6.67%，對照組33.33%（10/30），實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率更低（P＜0.05）。

3.討論

隨著社會的逐步發(fā)展和人口老齡化，骨折的發(fā)病率也越來越高，針對骨科疾病的治療仍然以外科手術(shù)為主[4]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)就是臨床常見的手術(shù)方式，通過使用機(jī)械性能好且生物相容性較高的金屬材料假體，代替壞死關(guān)節(jié)解決患者的髖關(guān)節(jié)障礙，從而減少骨折帶來的痛苦，促進(jìn)患者的生活恢復(fù)正常。該手術(shù)出血量較大、創(chuàng)傷大，手術(shù)的難度大，因此對患者的機(jī)體功能和臨床醫(yī)生的技術(shù)要求都很高[5]。大部分的骨折患者均為高齡患者，受年齡影響，抵抗力較為低下，且大部分患者存在骨折脆弱甚至是骨質(zhì)疏松，還有各種類型的基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、水電解質(zhì)紊亂等，這就使得髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者治療的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步提高[6]。做好手術(shù)的麻醉方式和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的選擇，對于優(yōu)化患者身體指標(biāo)，將外科手術(shù)的影響降到最低具有積極的臨床意義，不僅是患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要保障，也是促進(jìn)臨床醫(yī)護(hù)關(guān)系和諧發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[7]。本次研究結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組骨折患者行聯(lián)合用藥鎮(zhèn)痛后，和對照組患者相比較，患者的鎮(zhèn)痛情況、術(shù)后睡眠質(zhì)量、關(guān)節(jié)功能情況均顯著更好，且患者的不良反應(yīng)發(fā)生率（6.67%）顯著低于對照組（33.33%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，與單獨(dú)使用羅哌卡因輔助鎮(zhèn)痛相比，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后能夠獲得較好的鎮(zhèn)痛效果，有利于促進(jìn)患者的早期康復(fù)，提高患者的關(guān)節(jié)功能，且安全性高，值得應(yīng)用。