李 旭，向道康，蘭 萍，李永紅，舒義竹

（1貴州省人民醫(yī)院心臟外科 貴州 貴陽(yáng) 550002）

（2貴州省人民醫(yī)院手術(shù)室 貴州 貴陽(yáng) 550002）

風(fēng)濕性心臟病是臨床常見(jiàn)的心臟瓣膜疾病，可因左室擴(kuò)大、心肌纖維化、心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)引發(fā)心房顫動(dòng)。因此，房顫的病理基礎(chǔ)是心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)以及心房纖維化。風(fēng)濕性心臟病合并房顫的危害巨大，可明顯降低心排血量，增加栓塞風(fēng)險(xiǎn)，提高死亡率，整體預(yù)后差[1]。臨床統(tǒng)計(jì)顯示，風(fēng)濕性心臟病合并房顫的概率高達(dá)40%～60%，且大多數(shù)患者在瓣膜置換術(shù)后仍存在房顫，進(jìn)而影響手術(shù)療效及預(yù)后，增加了卒中風(fēng)險(xiǎn)及病死率[2]。隨著心臟外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，射頻消融術(shù)（RFA）操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，能消融心內(nèi)膜面及心外膜面，透壁性可靠，切斷各折返徑路，獲得良好的治療房顫效果[3]。本研究進(jìn)一步分析二尖瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)同期RFA（射頻消融）治療風(fēng)濕性心臟病合并房顫的效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將2013年1月—2018年12月在我院心臟外科治療的336例風(fēng)濕性心臟病合并房顫患者隨機(jī)分為兩組。觀察組178例，男94例，女84例，年齡45～65歲，平均年齡（61.1±2.4）歲；對(duì)照組158例，男81例，女77例，年齡45～64歲，平均年齡（60.9±2.5）歲；所有患者均經(jīng)心電圖、心超等檢查確診為風(fēng)濕性心臟病合并房顫，存在二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全，意識(shí)清晰，能夠耐受手術(shù)，心功能分級(jí)在Ⅲ-Ⅳ級(jí)；排除合并全身感染性疾病、術(shù)前室性心率＜50次/min、合并其他重要臟器疾病、心包嚴(yán)重粘連等；對(duì)比兩組的年齡、性別等無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組單行二尖瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)，全麻后于中度低體溫時(shí)行體外循環(huán)，行胸骨正中切口，于主動(dòng)脈、下腔靜脈插管以及上腔靜脈經(jīng)直角或經(jīng)右心耳插管，心臟停搏后常規(guī)行二尖瓣機(jī)械瓣膜置換手術(shù)，若伴有主動(dòng)脈瓣和三尖瓣的病變則同時(shí)修復(fù)或更換瓣膜。觀察組行二尖瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)同期RFA治療，建立體外循環(huán)后阻斷主動(dòng)脈，先行RFA，采用AtricureTM型雙極射頻消融系統(tǒng)，沖洗速度為4～6 mL/min，能量25 W；電刀消融房間溝神經(jīng)節(jié)，采用改良后迷宮消融隔離房間溝及右心房切口，線路參照迷宮Ⅲ術(shù)式，各線重復(fù)消融2～3次，確定透壁情況，之后再行二尖瓣機(jī)械瓣膜置換[4]。兩組術(shù)后均給予常規(guī)抗凝治療，持續(xù)靜脈泵注胺碘酮24 h，用量1200 mg，之后改為口服胺碘酮片200 mg/次，3次/d，7 d減量1次，每次減少200 mg，維持200 mg/d。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間；術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月檢查心功能指標(biāo)，包括LVEF、LVEDD、LAD；記錄出院時(shí)、出院后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)維持率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示計(jì)量資料，率（%）表示計(jì)數(shù)資料，行χ2及t檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后引流量均高于對(duì)照組，而術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較（ ± s）

表1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較（ ± s）

組別 例數(shù) 體外循環(huán)時(shí)間/min主動(dòng)脈阻斷時(shí)間/min術(shù)后引流量/mL 術(shù)后住院時(shí)間/d觀察組 178 128.47±33.14 91.65±16.28 936.85±110.63 12.74±2.06對(duì)照組 158 92.06±27.81 79.24±14.13 722.79±143.52 14.95±2.18 t 5.769 5.028 6.543 4.012 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組術(shù)前術(shù)后心功能指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的LVEF顯著高于對(duì)照組，而LVEDD、LAD顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后心功能指標(biāo)比較（ ± s）

表2 兩組術(shù)前術(shù)后心功能指標(biāo)比較（ ± s）

組別 例數(shù) LVEF/%術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月觀察組 178 50.31±4.39 58.24±6.02 58.11±5.48對(duì)照組 158 50.60±4.43 56.23±5.60 56.42±5.78 t 0.321 3.708 3.562 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) LVEDD/mm術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月觀察組 178 55.89±4.27 47.24±4.83 47.05±4.16對(duì)照組 158 55.57±4.23 48.96±4.75 48.29±4.37 t 0.336 3.427 3.509 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) LAD/mm術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月觀察組 178 53.64±6.25 44.32±5.70 43.41±4.09對(duì)照組 158 53.49±6.52 48.07±6.03 46.94±5.16 t 0.298 4.441 4.036 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)維持率比較

觀察組出院時(shí)、出院后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)維持率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)維持率比較[n（%）]

3.討論

風(fēng)濕性心臟病是由風(fēng)濕熱活動(dòng)累及心臟瓣膜造成的一種心臟瓣膜病，以二尖瓣、三尖瓣及主動(dòng)脈瓣損傷最為常見(jiàn)，造成瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，引發(fā)心臟血流動(dòng)力學(xué)紊亂以及一系列病理生理變化[5]。房顫是風(fēng)濕性心臟病常見(jiàn)并發(fā)癥之一，尤其是二尖瓣狹窄及閉鎖不全更易發(fā)生房顫[6]。

心臟瓣膜置換術(shù)是風(fēng)濕性心臟病主要的手術(shù)方式，通過(guò)替換瓣膜，達(dá)到恢復(fù)瓣膜生理作用、緩解病情的效果。但單純瓣膜置換術(shù)無(wú)法有效消除房顫，術(shù)后房顫的發(fā)生率仍很高，需要長(zhǎng)期服用抗心律失常藥物，但總體效果不佳，不良反應(yīng)發(fā)生率，總體預(yù)后仍較差[7]。臨床研究顯示，房顫的發(fā)病與心房相連的大靜脈上的“心肌袖”發(fā)出快速電沖動(dòng)有關(guān)，心房重構(gòu)是發(fā)病的根本原因。近年來(lái)，RFA在房顫治療中應(yīng)用廣泛，通過(guò)消融環(huán)肺靜脈口，使大靜脈與心房獲得“電隔離”，或在心房?jī)?nèi)行線性消融，達(dá)到根治房顫的目的。RFA將電極導(dǎo)管送入心腔特定部位，釋放射頻電流，將心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下的局部心肌凝固性壞死，達(dá)到快速阻斷異常傳導(dǎo)束和起源點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后引流量均高于對(duì)照組，而術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的LVEF明顯高于對(duì)照組，而LVEDD、LAD明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組出院時(shí)、出院后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)維持率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明二尖瓣機(jī)械瓣置換手術(shù)同期實(shí)施RFA雖在一定程度上增加了手術(shù)難度，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，提高了術(shù)后引流量，但竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)律更高，心功能恢復(fù)更好，能有利于病情的控制和好轉(zhuǎn)。

綜上所述，二尖瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)同期RFA治療風(fēng)濕性心臟病合并房顫的效果確切，雖然增加了手術(shù)難度，但術(shù)后心功能和竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)律恢復(fù)效果更好，值得在臨床應(yīng)用。