楊達樂，朱 江，畢興林

（廣州中醫(yī)藥大學附屬新會區(qū)中醫(yī)院 廣東 江門 529100）

人工股骨頭置換術為骨科常見的大手術，具有創(chuàng)傷大、失血量多等特點，因圍手術期的大量失血，患者術后極易出現(xiàn)貧血癥狀，這將嚴重干擾患者預后康復，部分患者甚至達到輸血標準，需要通過輸血糾正貧血癥狀[1]。臨床不斷探究減少圍手術階段失血的有效策略，并采取異體輸血等方式緩解失血量過多所造成的困境，但輸血也增加了血管內(nèi)溶血、免疫反應等不良反應風險，且增加了治療費用。氨甲環(huán)酸（TXA）屬于抗纖溶藥物，實踐應用過程中發(fā)現(xiàn)其止血效果滿意，廣泛應用于骨科大手術止血操作中，以降低術后輸血比例[2]。但實施人工股骨頭置換術患者以老年人居多，患者多處于高凝狀態(tài)，有研究[3]認為氨甲環(huán)酸的應用可能增加深靜脈血栓的發(fā)生率，此外，氨甲環(huán)酸應用過程中是否仍需常規(guī)放置引流管在臨床上也具有一定爭議。為此，本文探討了三種止血措施對失血量與安全性的影響，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年6月我院收治的102例擬行人工股骨頭置換術治療的患者，納入標準：（1）患者均為單側新鮮的股骨頸骨折，Garden分型為Ⅲ或Ⅳ型；（2）術前凝血功能均正常，血紅蛋白水平均未達到貧血標準。排除標準：（1）對應用氨甲環(huán)酸過敏者；（2）凝血機制異常者；（3）近期有抗凝藥物應用史者；（4）已有深靜脈血栓者。以隨機數(shù)字表法分為甲、乙、丙三組，各34例，三組一般資料對比不具有統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。具可比性，見表1。

表1 三組一般資料對比

1.2 方法

所有患者入院后，均予以血常規(guī)、凝血四項、雙下肢血管彩超以及心臟彩超等常規(guī)檢查，充分評估患者的心肺情況[4]。手術當日均由同一組術者及麻醉師完成手術，采取麻醉方式為全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，自后外側入路，采取雙極人工股骨頭置換術治療，術中植入的假體為生物型人工半髖關節(jié)假體，常規(guī)予以髖關節(jié)復位后，充分清洗切口，并采取止血措施。其中甲組術后予以常規(guī)放置負壓引流管，同時對外旋肌群予以重建，最后關閉切口；乙組于闊筋膜張肌關閉后于關節(jié)腔內(nèi)灌注氨甲環(huán)酸，常規(guī)放置負壓引流管，并于術后夾管2 h；丙組依據(jù)乙組方法灌注氨甲環(huán)酸，并不常規(guī)放置引流管?；颊咝g后均未應用自體血回輸裝置。術后指導患者家屬為患者按摩下肢，告知患者盡早進行肌肉收縮訓練，必要時予以足底靜脈泵氣壓干預，手術結束后10 h，予以0.4 mL注射用肝素鈣抗凝治療，直至術后14 d，放置引流管者于術后24 h拔除。

1.3 觀察指標

對比三組患者圍手術期的失血相關指標（總失血、隱性失血、輸血率）以及并發(fā)癥（下肢深靜脈血栓、肺栓塞、肌間靜脈血栓）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用（n/%）表示，χ2檢驗，計量資料用（）表示，t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 三組圍手術期失血相關指標對比

丙組總失血量為（342.25±31.78）mL，隱性失血量為（145.56±16.54）mL，明顯低于甲組與乙組，丙組輸血率為2.94%，較甲組與乙組顯著降低，組間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組圍手術期失血相關指標對比

2.2 三組并發(fā)癥發(fā)生情況對比

三組患者無一例發(fā)生下肢深靜脈血栓，其中甲組有3例并發(fā)肌間靜脈血栓，并發(fā)率8.82%，乙組有5例并發(fā)肌間靜脈血栓，并發(fā)率14.71%，丙組未出現(xiàn)并發(fā)癥，組間差異尚無統(tǒng)計學意義（χ2=5.154，χ20.05=5.990，P＞0.05）。

3.討論

人工股骨頭置換術主要應用于股骨頭壞死、股骨頸骨折等疾病的治療中，對于促進患者下肢功能康復具有重要價值[5]。但在實際治療中發(fā)現(xiàn)，由于術式復雜，且術中需大范圍截骨，致使術中出血量較大，此外，手術還可導致纖溶反應的發(fā)生，并進一步增強出血效應，盡管術中會應用必要的止血措施，但術中可能造成纖維蛋白溶解系統(tǒng)與局部血管內(nèi)凝血系統(tǒng)平衡的破壞，易引發(fā)纖溶亢進等情況的發(fā)生，術后極易加劇失血性貧血，嚴重影響患者術后康復，部分患者甚至需要輸血維持機體所需[6]。目前，臨床多采取人工股骨頭置換術后放置引流管的方式減少血腫形成，促進切口愈合，然而引流管的放置還可導致關節(jié)內(nèi)的壓力降低，這也會加劇出血，此外，引流管還可成為細菌侵入關節(jié)腔通道，增加感染風險。

氨甲環(huán)酸為抗纖溶藥物，從理論上來說，其應用增加了患者血栓形成的風險，尤其是在長期、大劑量應用的情況下，有可能進一步增加患者全身性的血栓事件，不利于患者預后。人工股骨頭置換術后的患者自身血液系統(tǒng)多處于高凝狀態(tài)，也會增加全身性血栓事件風險。人工股骨頭置換術后運用氨甲環(huán)酸與手術本身存在一定的矛盾，但相關研究指出，氨甲環(huán)酸使用增加全身血栓事件與靜脈用藥相關，而采取關節(jié)腔局部用藥方式，則會大大降低血漿內(nèi)藥物的濃度，因此應用安全性也更高。有研究還對比了靜脈滴注用藥與關節(jié)腔局部應用氨甲環(huán)酸兩種方式的效果，結果顯示膝關節(jié)腔用藥方式在降低纖溶活性、減少出血方面效果更為顯著，在確保止血效果同時，最大限度減少了血栓事件等全身并發(fā)癥的發(fā)生風險。除氨甲環(huán)酸的用藥方式外，臨床對于人工股骨頭置換術后是否需要引流管以及是否需要夾管也有一定爭議，有研究認為關節(jié)腔內(nèi)灌注氨甲環(huán)酸治療并不常規(guī)放置引流管有助于減少隱性、顯性失血量[7]。為進一步探究氨甲環(huán)酸應用與否以及引流管放置與否對患者預后的影響，本次分析了人工股骨頭置換術后三種止血方法的止血效果與安全性，結果顯示：丙組總失血量為（342.25±31.78）mL，隱性失血量為（145.56±16.54）mL，顯著低于乙組與甲組，丙組輸血率為2.94%，較乙組與甲組顯著降低（P＜0.05）；丙組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于甲、乙兩組（P＜0.05），提示關節(jié)腔內(nèi)灌注氨甲環(huán)酸治療并不常規(guī)放置引流管方式止血效果滿意，且并發(fā)癥發(fā)生率低。氨甲環(huán)酸在減少圍手術階段顯性失血量與隱性失血量方面均有較為顯著的療效，其使用可以有效減少失血所致的不良影響，對于促進人工股骨頭置換術后患者膝關節(jié)功能的恢復，尤其是早期功能的恢復，具有重要的價值。

綜上所述，人工股骨頭置換術采取關節(jié)腔內(nèi)灌注氨甲環(huán)酸治療并不常規(guī)放置引流管，有效減少了圍手術期的失血量，且不會增加術后并發(fā)下肢靜脈血栓的風險，值得應用。